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關(guān)注社會熱點，情系百姓冷暖。近年來，河南省獲嘉縣人民法院在司法審判中，將貫徹執(zhí)行《民法典》與踐行社會主義核心價值觀有效融合，對保險合同“格式條款”進(jìn)行穿透性審查，切實維護(hù)保險消費者的合法權(quán)益，讓無理拒賠者依法擔(dān)責(zé)，積極引領(lǐng)了良好的社會風(fēng)尚，有效規(guī)范了保險事業(yè)的健康發(fā)展。

日前，獲嘉縣人民法院依法審結(jié)了一起健康保險合同糾紛案件，判決保險合同中限定被保險人治療方式的“格式條款”無效，讓被保險人及時領(lǐng)到理應(yīng)獲得的保險金，取得了良好法律效果和社會效果。

基本案情

2021年6月，原告王某女兒作為投保人與被告某保險公司簽訂保險合同，為原告王某投保了個人醫(yī)療保險和特定疾病保險，被告出具了電子保險單。2022年3月，原告王某突發(fā)背部疼痛，經(jīng)診斷為主動脈夾層，支付醫(yī)療費3522.89元。當(dāng)日，轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為主動脈夾層B型。次日，原告王某接受了主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，支付醫(yī)療費199340.39元。2022年5月，被告某保險公司作出理賠決定通知書，扣除免賠額10000元，決定給付保險金112863.28元，并予以支付。原告王某認(rèn)為被告應(yīng)按合同約定支付一般醫(yī)療保險金和特定疾病保險金，不應(yīng)再扣除免賠額10000元，遂訴至獲嘉縣人民法院，請求判決被告支付一般醫(yī)療保險金10000元和特定疾病保險金10000元。

保險公司辯稱，原告王某治療疾病所施手術(shù)并未開胸或開腹，其出險疾病未達(dá)到合同約定的重疾標(biāo)準(zhǔn)，請求法院依法駁回原告王某不合理的訴訟請求。

裁判結(jié)果

人民法院審理后認(rèn)為：投保人與保險公司簽訂保險合同，為原告王某投保個人醫(yī)療保險和特定疾病保險，系雙方真實意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人應(yīng)按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。

原告王某因患急性主動脈夾層B型住院治療，并接受了主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，其所患主動脈疾病，屬于案涉保險合同所定義的重大疾病和特定疾病，且發(fā)生在保險期間內(nèi)，被告某保險公司應(yīng)依法按合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。

案涉保險合同重大疾病和特定疾病條款一方面約定主動脈疾病系合同約定的重大病癥，又進(jìn)一步限定治療主動脈疾病而實施的主動脈手術(shù)必須“開胸或開腹”，該內(nèi)容并不屬于對主動脈疾病癥狀及危重程度的解釋和描述，而是對疾病治療方式的限制，排除了被保險人選擇損傷更小、安全系數(shù)更高的手術(shù)治療方式的權(quán)利，不當(dāng)增加了被保險人的生命風(fēng)險。

被告以限定治療方式來限制原告獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條的規(guī)定，保險合同中關(guān)于“開胸或開腹”的相關(guān)條款應(yīng)認(rèn)定為無效。因此，原告王某所患疾病應(yīng)屬案涉保險合同約定重大疾病、特定疾病的保險責(zé)任范圍，被告應(yīng)按保險合同約定全面履行保險責(zé)任。

典型意義

保險具有分散風(fēng)險和補償損失的基本功能，對于保險消費者來說具有重要的保障意義，關(guān)乎人民群眾日常生活中的方方面面和切身利益。

本案中，治療方式由于各種主客觀因素的制約是可以選擇取舍的，其不應(yīng)成為重大疾病的認(rèn)定依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，也不能與是否理賠捆綁掛鉤。

健康保險合同“格式條款”中，保險人對疾病治療方式的“特別約定”，不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，其以治療方式限定重大疾病的范圍，實際上免除了保險人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險責(zé)任，限制了投保人獲得理賠的權(quán)利，也違背了投保人投保重大疾病保險的基本目的，根據(jù)《民法典》和《保險法》的相關(guān)規(guī)定，該“格式條款”應(yīng)當(dāng)被判定為無效。

原標(biāo)題：《典型案例丨保險公司“特別約定”拒賠 法院判決“格式條款”無效》

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