隨著國民健康意識的變化，

保險已然成為

國民提升風險抵御能力的標配，

保險交易量飛速增長，

但隨之而來的，

是保險類糾紛日益增多。

案情簡介

A公司在健康保險公司（化名）為清潔員老呂購買了雇主責任險。

這天下午2點多，老呂在公司監(jiān)控室工作期間感到身體不適，遂請假自行回兒子家。當天下午5點半左右，老呂在兒子家樓下突發(fā)意識不清，老呂的兒子立刻撥打120電話，120到達現(xiàn)場時，老呂已無生命體征。120進行心肺復蘇等搶救措施后將其送入醫(yī)院，但可惜的是2個小時后，老呂因腦卒中被宣告死亡。

事故發(fā)生后，A公司向人社局提交工傷認定申請，人社局出具《不予認定工傷決定書》，認定老呂的死亡不屬于工傷。

A公司隨即向健康保險公司提出理賠申請，但保險公司卻認為老呂并非在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，且以人社局已出具《不予認定工傷決定書》為由，拒絕理賠。

A公司向法院提起訴訟，要求健康保險公司直接向老呂的繼承人賠償雇主責任保險金50萬元。

法院審理

法院經(jīng)審理認為，老呂確于工作時間和工作崗位上突發(fā)身體不適，并于24小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡，符合保險合同條款“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)搶救無效死亡的”約定的保險責任范圍。

另外，保險條款并沒有約定保險理賠應(yīng)當以人社局認定工傷為前提，故健康保險公司的抗辯理由不成立，本院不予支持，健康保險公司應(yīng)直接向老呂的繼承人賠償雇主責任保險金50萬元。

保險公司不服判決提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法條鏈接：

《中華人民共和國民法典》第四百九十八條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋?！?/p>

本案中，健康保險公司與A公司之間簽訂的保險合同是雙方真實的意思表示，且內(nèi)容沒有違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，雙方都應(yīng)該遵守履行。

保險合同第三條約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員因發(fā)生下列情形之一而導致傷、殘疾或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（七）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；”很明顯，該保險條款系格式條款，健康保險公司作為保險條款的提供方，應(yīng)對免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關(guān)系的合同條款盡到合理提示及說明義務(wù)，而本案中健康保險公司沒有證據(jù)證明其盡到了合理提示及說明義務(wù)，卻以老呂未被認定工傷來拒絕賠償，因此對此條款的理解應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋，即無論是否構(gòu)成工傷，當出現(xiàn)此條款所列的保險事故情形時，健康保險公司要承擔賠償責任。

原標題：《人社局不認定為工傷，那這保險還能不能賠了？》

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