現(xiàn)如今，

“醫(yī)美整形”被許多愛美人士所青睞，

但在投保人身醫(yī)療保險時很多

保險公司將“醫(yī)美整形“列入了免賠范圍。

15歲女孩小夏因“脊椎側(cè)彎”

在醫(yī)院做了矯正術(shù)后，

被保險公司以該矯正

屬“醫(yī)美整形”拒賠醫(yī)療費，

其父親將保險公司訴至法院。

小夏的矯正術(shù)到底是醫(yī)美還是醫(yī)療？

是否屬于保險公司免賠范圍？

#01

「 案件詳情 」

2018年4月26日開始，原告夏某的父親夏某某（投保人）定期為其女兒夏某（被保險人）在某保險公司處購買了五份保險產(chǎn)品并按約繳納了保費。其中包括附加安心住院費用醫(yī)療保險(B款)，每年交保險費226元，交一年保一年（理賠限額1萬元）和樂享百萬醫(yī)療保險(H2017A)，每年交保險費213元，交一年保一年（理賠限額100萬元）。

2019年原告夏某身體出現(xiàn)脊柱側(cè)彎情形，表現(xiàn)為長短腿、高低肩。其父母帶夏某至某醫(yī)院進行檢查，診斷為脊柱側(cè)彎，并于2020年8月17日進行了“脊柱側(cè)彎后路矯形+胸椎后路固定術(shù).無骨折復(fù)位+胸椎融合術(shù)+腰椎后路內(nèi)固定書.無骨折復(fù)位+腰椎融合術(shù)”的手術(shù)治療，于2020年8月28日出院，出院診斷為“脊柱側(cè)彎”。原告夏某扣除社會醫(yī)療保險報銷部分后，自行承擔了211501.09元。

后夏某向某保險公司申請理賠，某保險公司于2021年1月10日向夏某發(fā)出一份《不予受理通知書》，以夏某脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)屬于免責事項為由，對其保險理賠申請不予受理并拒絕理賠。某保險公司認為，根據(jù)“附加安心住院費用醫(yī)療保險（B款）條款”第五條和“樂享百萬醫(yī)療保險（H2017A）”條款第2.7.（13）項均約定“整容、整容手術(shù)、美容、美容手術(shù)、矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)….不承擔保險責任”，夏某的情形屬于保險條款中約定的免責情形，且某保險公司已在投保人投保時對免責部分進行了標示和說明，符合法定的免賠情形，故拒絕賠付。

#02

「 法院判決 」

法院認為，夏父為其女兒小夏在某保險公司投保5項保險并按約繳納保費，其中，附加安心住院費用醫(yī)療保險和樂享百萬醫(yī)療保險均為醫(yī)療保險。在保險期間，小夏出現(xiàn)身體疾病并產(chǎn)生治療費用，某保險公司應(yīng)按照保險合同約定進行理賠。

綜合保險條款內(nèi)容進行理解，該條款約定的免賠情形中的“矯形手術(shù)”是指整形美容性質(zhì)的非必要的矯形手術(shù)，而小夏進行的矯形手術(shù)屬于醫(yī)療性質(zhì)的必要的治療措施，不予治療將直接影響其身體和生命健康，小夏所做的手術(shù)不應(yīng)理解為保險條款約定的責任免除情形。一審法院判決由某保險公司向夏某賠付保險金200001.09元。

某保險公司不服，提出上訴，二審維持原判。

保險事業(yè)兼具營利性和公益性，投保人、被保險人與保險人之間應(yīng)按照保險合同約定，在平等的基礎(chǔ)上履行合同義務(wù)并享有合同權(quán)利。保險公司以小夏進行的矯正手術(shù)屬于保險條款中約定的免賠情形為由拒賠，保險公司提供的格式條款系其單方擬定，被保險人處于弱勢地位，在約定不明確且有多種解釋的情形下，應(yīng)作出對被保險人有利的解釋。

該條款約定的“矯形手術(shù)”應(yīng)理解為整形美容性質(zhì)的非必要的矯形手術(shù)（比如隆鼻、矯正Ο形腿等），而小夏進行的矯正手術(shù)屬于醫(yī)療性質(zhì)的必要的治療措施，不予治療將直接影響其身體和生命健康，不應(yīng)理解為保險條款約定的責任免除情形。故小夏的脊柱側(cè)彎治療不屬于該條款中約定的應(yīng)予免賠的“矯形手術(shù)”，其應(yīng)當按照合同約定對原告進行保險理賠，讓投保人和被保險人獲得購買商業(yè)保險應(yīng)當?shù)玫降挠行ПＵ稀?/p>

來源：湘陰縣人民法院