孩子在學(xué)校猝死,但保險(xiǎn)公司卻不給賠付,孩子父母只好將保險(xiǎn)公司告上法院。近日,成都市錦江區(qū)法院通報(bào)了這起案件,如何認(rèn)定保險(xiǎn)條款中的賠付標(biāo)準(zhǔn)成為本案關(guān)鍵,最終,法院判決保險(xiǎn)公司應(yīng)賠。

  ●案情

  購(gòu)買重疾險(xiǎn)后兒子猝死

  吳某在某保險(xiǎn)公司為自己未成年的兒子購(gòu)買了一款重疾險(xiǎn),身故受益人為吳某配偶張某,投保疾病種類共有156種,其中包括嚴(yán)重心肌炎,張某按時(shí)繳納了4年保費(fèi)。后吳某兒子課外活動(dòng)時(shí)在操場(chǎng)暈倒并被送往醫(yī)院搶救,終因搶救無效死亡。醫(yī)院診斷為心源性猝死、呼吸心跳驟停、心肌炎。張某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,但保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人心肌炎不符合保險(xiǎn)合同約定的嚴(yán)重心肌炎標(biāo)準(zhǔn),予以拒賠,張某遂訴至法院。

  張某主張,丈夫?yàn)閮鹤淤?gòu)買了重疾險(xiǎn),已按期繳納4年保費(fèi),兒子心肌炎猝死屬于嚴(yán)重心肌炎,在理賠范圍,應(yīng)當(dāng)予以理賠。

  保險(xiǎn)公司辯稱,保險(xiǎn)條款約定嚴(yán)重心肌炎是心肺功能障礙,達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)Ⅳ級(jí),且需要持續(xù)至少90天,吳某兒子心肌炎猝死并不符合上述情況。

  ●判決

  保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任

  法院經(jīng)審理認(rèn)為,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為,“心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng),休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動(dòng)后加重”。本案中被保險(xiǎn)人從暈倒到死亡間隔時(shí)間極短,病情急而重,其心肌炎猝死癥狀嚴(yán)重于美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)Ⅳ級(jí),已達(dá)到合同約定的心肺功能障礙標(biāo)準(zhǔn)。本案中重疾險(xiǎn)所涵蓋的輕癥疾病50種、重大疾病106種。疾病確診系專業(yè)醫(yī)療活動(dòng),要求一般大眾投保人對(duì)每一種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在投保時(shí)完全了解,這加重了投保人的義務(wù),限制了投保人的主要權(quán)利,故保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)所保障的重大疾病可能產(chǎn)生的嚴(yán)重癥狀類型有所預(yù)見。

  根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效:(一)免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的;(二)排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的”的規(guī)定,嚴(yán)重心肌炎中出現(xiàn)急性猝死可能性高,但本案保險(xiǎn)合同中限定“需要持續(xù)至少90天”的條件,對(duì)投保人明顯不公,屬于限制投保人主要權(quán)利的格式條款,屬于無效格式條款。

  故法院判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,賠付張某重大疾病保險(xiǎn)金。

  宣判后,保險(xiǎn)公司提起上訴,二審法院審理認(rèn)為,被保險(xiǎn)人心肌炎嚴(yán)重程度已遠(yuǎn)超保險(xiǎn)條款約定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本案保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,維持原判。

  法官說法

  重疾險(xiǎn)是確診即賠的險(xiǎn)種,保險(xiǎn)條款會(huì)對(duì)所保障的重大疾病的情況進(jìn)行詳細(xì)約定,以避免較輕病癥進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任范圍,便于實(shí)現(xiàn)重疾險(xiǎn)保障罹患重大疾病人群的目的,從而形成一個(gè)良性運(yùn)轉(zhuǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)模式,最終有利于所有投保人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),而非將某重大疾病的嚴(yán)重程度限制在某特定情形之中。若某種重大疾病的嚴(yán)重程度超過保險(xiǎn)合同約定,應(yīng)當(dāng)在投保過程中向投保人予以特別提示說明,否則就屬于限制投保人主要權(quán)利的條款,屬于無效條款。

  本案中,保險(xiǎn)條款對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義標(biāo)準(zhǔn)包括“心功能狀態(tài)分級(jí)Ⅳ級(jí)持續(xù)90天以上”,該定義是為了限制較輕病癥,而本案保險(xiǎn)事故嚴(yán)重于約定情形,應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。

  四川法治報(bào)全媒體記者 王一多

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  法官說法

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