【以案釋法】疾病是否重大，保險公司說的算嗎？

2023-09-13 16:53

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務(wù)

疾病是否重大，保險公司說的算嗎？

案情簡介

2021年3月9日，原告常某在被告某保險公司處投保了重大疾病保險，保險金額80000元。2023年4月原告因病住院治療，診斷為房間隔缺損、三尖瓣關(guān)閉不全。原告在全麻狀態(tài)下行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，三尖瓣成形術(shù)”，手術(shù)過程：于胸骨正中切口逐層切開皮膚及皮下組織，電鋸開胸，人字形切開心包，切開右房，可見房間隔缺損約4cm*2cm，下腔靜脈附近邊緣接近缺失，選取合適大小滌綸補(bǔ)片，應(yīng)用4—0 prolene縫線連續(xù)縫合房間隔缺損。探查三尖瓣，可見三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，輕度反流，沿三尖瓣前瓣、后瓣及部分隔瓣水平間斷“U”字縫合8針。

原告出院后以患重大疾病為由向保險公司申請理賠，保險公司認(rèn)為房間隔缺損屬于先天性疾病，不屬于保險責(zé)任范圍；在重大疾病釋義中，心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病已經(jīng)實施了切開心臟進(jìn)行的瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)才達(dá)到理賠條件，原告實施切開心臟進(jìn)行的瓣膜置換和修復(fù)手術(shù)是為了治療房間隔缺損，并不是為了治療三尖瓣關(guān)閉不全，故保險公司不予理賠。常某遂向通遼鐵路運(yùn)輸法院提起訴訟，要求被告支付保險金80000元。

爭議焦點(diǎn)：

一、常某患房間隔缺損、三尖瓣關(guān)閉不全是否屬于保險合同約定的重大疾病理賠范圍？

二、被保險人的治療方式是否是保險人拒賠的理由？

裁判結(jié)果：

被告某保險公司在重大疾病保險范圍內(nèi)給付原告重大疾病保險金80000元，于本判決生效后十日內(nèi)履行。

裁判理由

原告作為被保險人在保險期間患重大疾病并進(jìn)行了開胸狀態(tài)的心臟瓣膜手術(shù)，屬于保險合同約定的重大疾病保險理賠范疇，被告應(yīng)按合同約定履行給付重大疾病保險金的義務(wù)。至于被告辯稱原告所實施的手術(shù)是為了治療房間隔缺損，其三尖瓣關(guān)閉不全是輕度的，該手術(shù)并非為了治療三尖瓣關(guān)閉不全的辯解意見，本院認(rèn)為根據(jù)保險合同關(guān)于重大疾病之約定，心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)?，F(xiàn)根據(jù)原告的病歷記載，原告實施的心臟瓣膜手術(shù)是在切開心臟后進(jìn)行的心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)，屬于合同約定的重大疾病情形，被告主張原告所實施的手術(shù)是為了治療房間隔缺損非為了治療三尖瓣關(guān)閉不全的辯解意見無證據(jù)予以支持，故對被告的該項辯解意見不予采納。

法官說法

人身保險合同系格式合同，對何為重大疾病、疾病的治療方式往往是這類案件的主要爭議焦點(diǎn)。本案中，原告所患疾病是否屬于重大疾病的認(rèn)定上需按照一般人對保險條款中重大疾病的理解來把握，不應(yīng)苛求被保險人采取何種方式治療，例如本案被保險人患三尖瓣關(guān)閉不全系保險合同約定的重大疾病，但在具體條款中保險公司又限制了疾病的治療方式——必須進(jìn)行開胸手術(shù)。即便原告進(jìn)行了開胸手術(shù)，被告又以治療其他疾病而做開胸手術(shù)為由拒絕賠付。此種觀點(diǎn)不應(yīng)得到支持。首先本案原告確實患了保險合同約定的重大疾??；其次原告為追求治療而實施了開胸手術(shù)。故被告應(yīng)予以理賠。

隨著醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人民生活水平和經(jīng)濟(jì)能力的提高，任何人都有權(quán)利選擇醫(yī)療條件好、創(chuàng)傷小的治療方式治療疾病，而保險合同的簽訂必然發(fā)生在患病之前，條款的制定具有必然的滯后性，故保險公司在理賠時應(yīng)與時俱進(jìn)、對保險條款的解釋應(yīng)符合社會進(jìn)步的節(jié)奏。法院在審理案件時要充分發(fā)揮能動司法的作用，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，促進(jìn)保險行業(yè)的健康發(fā)展。