保險(xiǎn)作為金融消費(fèi)的重要組成部分，在生活中扮演著不容忽視的角色。日常生活中，我們往往會(huì)給自己買一份健康保險(xiǎn)以備不時(shí)之需，但隨著保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展隨之而來(lái)的保險(xiǎn)合同糾紛也與日俱增，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)消費(fèi)者的矛盾激化，投保后遭到保險(xiǎn)公司拒賠的投保人不勝枚舉，那么在我們遇到購(gòu)買保險(xiǎn)拒賠時(shí)作為保險(xiǎn)消費(fèi)人我們應(yīng)該如何保障自身的權(quán)益？近日，解放區(qū)人民法院審理了一起因被保人未做手術(shù)而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠的案件。

基本案情

2014年1月10日，原告牛某在被告某人壽保險(xiǎn)股份有限公司處投保了某如意相伴兩全保險(xiǎn)（分紅型）、某附加額外給付重大疾病保險(xiǎn)、某附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)、某附加康樂(lè)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同生效日期為2014年1月13日。保險(xiǎn)合同生效后，牛某已按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)10期，交費(fèi)46153.28元。

2023年1月25日, 牛某因“上腹痛7小時(shí)”為主訴，到某人民醫(yī)院住院治療，醫(yī)院診斷為急性壞死性胰腺炎，重癥；急性肝衰竭；高脂血癥。因牛某從自身情況考慮，未選擇手術(shù)治療，而是采取保守治療并在病情有一定程度好轉(zhuǎn)，但仍有胰周積液的情況下堅(jiān)持要求出院。出院后，牛某向某人壽保險(xiǎn)股份有限公司申請(qǐng)理賠，2023年3月31日，某人壽保險(xiǎn)股份有限公司作出《拒付通知書(shū)》，認(rèn)為原告牛某住院期間，被診斷為急性壞死性胰腺炎，重癥；急性肝衰竭，未行手術(shù)進(jìn)行組織清除、病灶切除或胰腺切除，不符合保險(xiǎn)合同條款約定的急性壞死性胰腺炎重癥標(biāo)準(zhǔn)，故被告不應(yīng)賠償重大疾病保險(xiǎn)金及豁免保險(xiǎn)費(fèi)。

法院判決

法院審理認(rèn)為，原告牛某以本人為保險(xiǎn)人，與被告某人壽保險(xiǎn)股份有限公司所簽訂的某如意相伴兩全保險(xiǎn)（分紅型）合同，及某附加額外給付重大疾病保險(xiǎn)、某附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)，系雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容合法有效。本案中，牛某經(jīng)某人民醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷，其病情為急性壞死性胰腺炎，重癥，之所以采取保守治療，未進(jìn)行手術(shù)治療，并非其病情的嚴(yán)重程度不需要進(jìn)行手術(shù)，而是其作為患者對(duì)于自身病情的考慮而堅(jiān)持選擇的治療方案。故牛某所患疾病及嚴(yán)重程度應(yīng)認(rèn)定為已達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的理賠條件，應(yīng)按照合同約定賠償。最終判決被告某人壽保險(xiǎn)股份有限公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告牛某支付某附加額外給付重大疾病保險(xiǎn)理賠金100000元；確認(rèn)原告牛某自2023年7月7日起，豁免涉案某如意相伴兩全保險(xiǎn)（分紅型）保險(xiǎn)合同及某附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)的后期保險(xiǎn)費(fèi)的繳納義務(wù)。

法官提醒

保險(xiǎn)產(chǎn)品是具有不確定性的特殊產(chǎn)品，保險(xiǎn)關(guān)系是一種特殊的合同關(guān)系，保險(xiǎn)公司應(yīng)該秉承誠(chéng)信的原則，在消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，理應(yīng)依法履行對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，最大限度保障投保人的知情權(quán)、選擇權(quán)。對(duì)通過(guò)電子投保方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要明確操作步驟，完善投保人身份認(rèn)證系統(tǒng)以及電子認(rèn)證系統(tǒng)，并對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明。消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)要理性分析自身情況，根據(jù)個(gè)人需求挑選合適的保險(xiǎn)。購(gòu)買保險(xiǎn)切忌盲目跟風(fēng)，拒絕“隨大流”“偏聽(tīng)偏信”買保險(xiǎn)，選擇值得信賴、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)種類，同時(shí)在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中，如實(shí)回答保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)，客觀填寫(xiě)健康狀況問(wèn)卷、投保單。

原標(biāo)題：《因未做手術(shù)保險(xiǎn)公司拒賠，被保人如何維護(hù)自己合法權(quán)益？》

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