11月28日，界面新聞從業(yè)內(nèi)獲悉，國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局近日向部分保險機(jī)構(gòu)下發(fā)關(guān)于提供有關(guān)產(chǎn)品情況的通知，劍指特藥產(chǎn)品與第三方合作健康險。

　　具體來看，北京監(jiān)管局要求報送的產(chǎn)品包括四類：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產(chǎn)品：二是因糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等單一病因?qū)е碌奶囟ㄋ幤泛秃牟馁M(fèi)用保險；三是保險責(zé)任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產(chǎn)品；四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產(chǎn)品。

　　上述幾類業(yè)務(wù)在業(yè)內(nèi)又被稱為“通道業(yè)務(wù)”。有業(yè)內(nèi)人士向界面新聞表示，在這種通道業(yè)務(wù)中，保險公司收取一定的管理費(fèi)，主要是服務(wù)于藥企，便于藥企覆蓋在醫(yī)保和公立醫(yī)院體系外的一些費(fèi)用。

　　這類型業(yè)務(wù)的共同點(diǎn)在于沒有等候期、不涉及既往癥申報，是純粹的逆向選擇。這類型業(yè)務(wù)與HMO（健康維護(hù)組織）模式的保險產(chǎn)品類似，是管理型醫(yī)療保險的一種，以美國聯(lián)合健康集團(tuán)的健康險和健康管理業(yè)務(wù)為代表。

　　據(jù)了解，HMO模式可以平衡商業(yè)保險公司控費(fèi)訴求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利訴求以及患者優(yōu)質(zhì)低價服務(wù)訴求。

　　但HMO在中國的落地仍存在水土不服的問題。2022年，監(jiān)管部門叫停了一種承保確診疾病藥品費(fèi)用的短期健康險。

　　通報指出，部分保險公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生后期藥品治療費(fèi)用。并在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

　　在上述業(yè)務(wù)中，保險公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件，主要存在以下問題和風(fēng)險：一是保險公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風(fēng)險測試。二是保險公司風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。 

　　在類似的保險產(chǎn)品嘗試中，保險從對可承保的風(fēng)險事件的管理手段變成了其他醫(yī)療業(yè)務(wù)的通道，且因無法掌握風(fēng)險而出現(xiàn)了承保虧損，背離了“保險姓保”的初衷。

　　除了監(jiān)管提到了幾類業(yè)務(wù)，近期還出現(xiàn)了將購藥折扣卡包裝成保險產(chǎn)品的“創(chuàng)新業(yè)務(wù)”。

　　有中型險企健康險負(fù)責(zé)人向界面新聞表示，這種業(yè)務(wù)同樣背離了保險原理。“這實(shí)際是保司將一部分保費(fèi)給TPA（第三方管理者）用于支付客戶購藥，另一部分是保司的利潤和渠道等費(fèi)用。這個產(chǎn)品的賠付率基本是固定的，而且買藥在任何人身上都會發(fā)生。和保險原理不符。”

　　她進(jìn)一步稱：“現(xiàn)在保司都想在創(chuàng)新業(yè)務(wù)上發(fā)力，TPA公司就借著自己的醫(yī)藥資源，甚至主導(dǎo)保司按自己邏輯去設(shè)計(jì)產(chǎn)品，產(chǎn)品味道也就變了?！?/font>

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責(zé)任編輯：劉天行