魯法案例【2023】670

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案情簡(jiǎn)介

2018年起，王某兒子為其在被告保險(xiǎn)公司處投?！叭巳税部怠卑偃f(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)一份，保險(xiǎn)期間1年，每年續(xù)保至2024年。保單特別約定載明：被保險(xiǎn)人屬于續(xù)保投保的，續(xù)保保障項(xiàng)目在本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下無(wú)等待期。

2021年，原告患舌惡性腫瘤多次住院治療，保險(xiǎn)公司在賠付第一次醫(yī)療費(fèi)后 ，拒絕賠付剩余住院醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)余元。并主張投保人在投保時(shí)并未將被保險(xiǎn)人已患有相關(guān)疾病在人保公司健康詢問(wèn)時(shí)予以如實(shí)告知，原告系帶病投保，保險(xiǎn)公司不予理賠。

法院審理

經(jīng)本院審理后，依法作出民事判決，判決被告保險(xiǎn)公司于本判決生效后五日內(nèi)賠付給王某保險(xiǎn)金五萬(wàn)余元。宣判后，被告保險(xiǎn)公司提起上訴，臨沂市中級(jí)人民法院二審判決，駁回上訴，維持原判。

法官說(shuō)法

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)，當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條規(guī)定，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。第十四條規(guī)定，保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原告親屬在被告處投保的人人安康百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，系雙方的真實(shí)意思表示，合法有效。被告應(yīng)按照合同約定履行保險(xiǎn)責(zé)任。原告作為被保險(xiǎn)人，發(fā)生保險(xiǎn)事項(xiàng)，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，屬于保險(xiǎn)人賠償責(zé)任的范圍，被告應(yīng)予賠償，故對(duì)原告要求被告支付保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，應(yīng)予以支持。

對(duì)于被告辯稱的投保人在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)理賠責(zé)任的主張?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。《最高人民法院關(guān)于適用

<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第八條規(guī)定，保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。本案中，被告未提交證據(jù)證實(shí)投保人在投保時(shí)患有該項(xiàng)疾病。即使投保人在投保時(shí)未告知原告患有高血壓等疾病，但投保人自2018年開(kāi)始投保，連續(xù)續(xù)保6年。保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)已超過(guò)二年，被告保險(xiǎn)公司不得解除合同。故，被告的答辯意見(jiàn)不成立。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條 投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。

保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。

依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。

第十四條 保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第十五條 除本法另有規(guī)定或者保險(xiǎn)合同另有約定外，保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以解除合同，保險(xiǎn)人不得解除合同。

第十六條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

原標(biāo)題：《續(xù)保投保時(shí)，投保人是否有義務(wù)主動(dòng)向保險(xiǎn)人告知被保險(xiǎn)人的健康、職業(yè)、醫(yī)療等事項(xiàng)變化情況？》

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