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通遼鐵路運(yùn)輸法院

保險(xiǎn)合同糾紛典型案例

通遼鐵路運(yùn)輸法院

目錄

案例一：王某訴某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

案例二：李某與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

案例三：常某訴某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

案例四：趙某等與某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案

案例五：某醫(yī)院訴某保險(xiǎn)公司責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛系列案之一

案例六：王某某訴某保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)合同糾紛案

案例一

王某訴某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

——保險(xiǎn)公司以概括性方式進(jìn)行健康詢問(wèn)的，又以投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)主張解除合同的不予支持

（一）基本案情

2019年至2023年期間，王某公司在某保險(xiǎn)公司處為包括王某在內(nèi)的員工投保了重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額100,000元。投保單“特別約定”部分記載：保險(xiǎn)人已經(jīng)向投保人詢問(wèn)被保險(xiǎn)人的健康狀況，投保人確保被保險(xiǎn)人投保前無(wú)保單約定的各類重疾并由投保單位蓋章確認(rèn)。重大疾病種類中包含嚴(yán)重慢性腎衰竭疾病。

2019年8月，王某前往吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，主要診斷為慢性腎臟病（CDK5期）等。2022年9月，王某前往通遼市醫(yī)院住院治療，主要診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥（CKD5期），其他診斷為慢性腎臟病5期等。后王某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，該公司作出《拒賠通知書(shū)》，通知原告因其病癥屬于既往病，且投保時(shí)未向保險(xiǎn)人進(jìn)行告知而拒絕理賠。王某遂向通遼鐵路運(yùn)輸法院提起訴訟，請(qǐng)求法院判令被告向原告給付重大疾病保險(xiǎn)金100,000元。

（二）裁判理由

法院經(jīng)審理認(rèn)為，既往癥屬于保險(xiǎn)法中的如實(shí)告知義務(wù)。投保人的如實(shí)告知義務(wù)應(yīng)基于保險(xiǎn)人的詢問(wèn)，被告以原告患有既往癥為由拒賠的前提是在投保時(shí)已向投保人就被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行了明確具體的詢問(wèn)，而非概括性詢問(wèn)，被告對(duì)詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容負(fù)有舉證責(zé)任。本案中，雖然投保單特別約定部分記載了保險(xiǎn)人的詢問(wèn)內(nèi)容，但記載的詢問(wèn)內(nèi)容屬于典型的概括性詢問(wèn)方式，缺乏具體疾病名稱及表現(xiàn)癥狀等內(nèi)容，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條第二款之規(guī)定，被告據(jù)此提出的拒賠理由不能成立。原告王某作為案涉團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人之一，病情符合保險(xiǎn)條款約定的“嚴(yán)重慢性腎衰竭”重大疾病認(rèn)定條件，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定向原告給付重大疾病保險(xiǎn)金。

（三）裁判結(jié)果

通遼鐵路運(yùn)輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初196號(hào)民事判決書(shū)，判令被告某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十五日內(nèi)給付原告王某保險(xiǎn)金100,000元。

判決作出后，被告某保險(xiǎn)公司提出上訴，通遼市中級(jí)人民法院作出（2023）內(nèi)05民終3178號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。

（四）典型意義

如實(shí)告知義務(wù)是投保人應(yīng)盡的法定義務(wù)，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人因故意或重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人有權(quán)在法定期限內(nèi)解除保險(xiǎn)合同。但根據(jù)保險(xiǎn)法及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，投保人并不承擔(dān)無(wú)限的告知義務(wù)，其所告知的內(nèi)容應(yīng)以保險(xiǎn)人的詢問(wèn)范圍為限，且詢問(wèn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)明確具體，不應(yīng)采用概括式的詢問(wèn)方式。具體在本案中，案涉保險(xiǎn)投保單特別約定處僅書(shū)寫投保人確保被保險(xiǎn)人無(wú)此保單約定的各類重疾，但未羅列所涉重大疾病的類型及內(nèi)容，故這種詢問(wèn)方式本質(zhì)上仍然屬于概括式詢問(wèn)。對(duì)于此類概括性詢問(wèn)內(nèi)容，因投保人無(wú)法根據(jù)保險(xiǎn)人設(shè)置的詢問(wèn)問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確回答，由此產(chǎn)生的不利后果應(yīng)由保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。

案例二

李某與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

——對(duì)于重大疾病的認(rèn)定，應(yīng)以權(quán)威診斷結(jié)論作為判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任

（一）基本案情

2017年9月1日，李某在某保險(xiǎn)公司處為自己投保了人身保險(xiǎn)合同，保障項(xiàng)目中包含附加長(zhǎng)險(xiǎn)：鑫勝重疾17，保險(xiǎn)期間為終身，基本保險(xiǎn)金額80,000元。

2023年3月，李某前往通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療，并行胸腔下右肺上葉楔形切除術(shù)。2023年3月29日病理檢查報(bào)告診斷為（右肺上葉）原位腺癌。2023年3月31日，通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院為原告李某出具診斷書(shū)，診斷為右肺上葉惡性腫瘤。

李某出院后以患重大疾病為由向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為惡性腫瘤雖屬于案涉保險(xiǎn)的保障范圍，但原告所患疾病診斷為右肺上葉原位腺癌，而原位癌不屬于保險(xiǎn)理賠范圍。李某遂向通遼鐵路運(yùn)輸法院提起訴訟，要求被告支付保險(xiǎn)金80000元。

（二）裁判理由

法院經(jīng)審理認(rèn)為，無(wú)論是住院病歷首頁(yè)的出院診斷，還是該院出具的診斷證明書(shū)，均明確李某所患疾病為右肺上葉惡性腫瘤。至于原告住院期間進(jìn)行的病理檢查報(bào)告，只是診斷疾病的依據(jù)之一，并不能代替最終的疾病診斷結(jié)論。僅憑病理報(bào)告中存在“原位腺癌”的表述并不足以推翻原告病歷首頁(yè)及診斷書(shū)中的明確診斷。另外，案涉保險(xiǎn)條款雖載明原位癌不在保障范圍之內(nèi)，但對(duì)于提供格式條款的保險(xiǎn)人來(lái)講，還應(yīng)當(dāng)以合理方式對(duì)原位癌這一醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)作出普通人通常情況下能夠理解的解釋說(shuō)明，但在案涉保險(xiǎn)條款文本之中并未對(duì)原位癌的含義進(jìn)行釋明，足以認(rèn)定被告某保險(xiǎn)公司未盡到保險(xiǎn)法中規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。

（三）裁判結(jié)果

通遼鐵路運(yùn)輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初347號(hào)民事判決書(shū)，判令被告某保險(xiǎn)公司給付原告李某重大疾病保險(xiǎn)金80,000元，此款于本判決生效之日起十五日內(nèi)給付。

判決作出后，被告某保險(xiǎn)公司提出上訴，通遼市中級(jí)人民法院作出（2023）內(nèi)05民終3125號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。

（四）典型意義

本案為涉及重大疾病的人身保險(xiǎn)合同糾紛。在此類保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人往往將若干類型疾病定義為“重大疾病”，若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)罹患上述疾病，則保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，故而在此類糾紛中，準(zhǔn)確認(rèn)定被保險(xiǎn)人所患疾病是否屬于保險(xiǎn)合同所約定的“重大疾病”范圍便成為首要問(wèn)題。由于醫(yī)療行為所具有的專業(yè)性，對(duì)于被保險(xiǎn)人是否患有相應(yīng)疾病以及疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度等均應(yīng)以專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終出具的診斷證明為準(zhǔn)，至于治療過(guò)程中形成的諸如冰凍切片報(bào)告及病理檢查報(bào)告等均屬于診斷過(guò)程中的參考意見(jiàn)，并不能代替最終的診斷結(jié)果。另外，因投保人及被保險(xiǎn)人專業(yè)知識(shí)所限，其對(duì)于保險(xiǎn)人擬定條款中的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)很難達(dá)到完全理解的程度，這就需要保險(xiǎn)人在擬定條款時(shí)盡力將晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言，同時(shí)還要盡到解釋說(shuō)明義務(wù)，讓投保人在訂立合同時(shí)便能清楚理解保險(xiǎn)責(zé)任范圍以及責(zé)任免除等重要事項(xiàng)，避免今后發(fā)生糾紛。

案例三

常某訴某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

——對(duì)重大疾病的認(rèn)定不應(yīng)苛求治療方式，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋

（一）基本案情

2021年3月9日，原告常某在被告某保險(xiǎn)公司處投保了重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額80000元。條款約定心臟瓣膜手術(shù)屬于重大疾病之一。2023年4月原告常某因病住院治療，診斷為房間隔缺損、三尖瓣關(guān)閉不全。原告在全麻狀態(tài)下行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，三尖瓣成形術(shù)”。

原告出院后以患重大疾病為由向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為房間隔缺損屬于先天性疾病，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍；原告實(shí)施切開(kāi)心臟進(jìn)行的瓣膜置換和修復(fù)手術(shù)是為了治療房間隔缺損，并不是為了治療三尖瓣關(guān)閉不全，故保險(xiǎn)公司拒絕理賠。常某遂向通遼鐵路運(yùn)輸法院提起訴訟，要求被告某保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金80000元。

（二）裁判理由

法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間患重大疾病并進(jìn)行了開(kāi)胸狀態(tài)的心臟瓣膜手術(shù)，屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病。被告主張?jiān)嫠鶎?shí)施的手術(shù)是為了治療房間隔缺損而非三尖瓣關(guān)閉不全的辯解意見(jiàn)無(wú)證據(jù)予以支持，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條之規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。故判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

（三）裁判結(jié)果

通遼鐵路運(yùn)輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初283號(hào)民事判決書(shū)，判決被告某保險(xiǎn)公司在重大疾病保險(xiǎn)范圍內(nèi)給付原告重大疾病保險(xiǎn)金80000元，于本判決生效后十日內(nèi)履行。

判決作出后，被告某保險(xiǎn)公司提出上訴，通遼市中級(jí)人民法院作出（2023）內(nèi)05民終3199號(hào)終審判決：駁回上訴，維持原判。

（四）典型意義

人身保險(xiǎn)合同系格式合同，對(duì)何為重大疾病、疾病的治療方式往往是這類案件的主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)。被保險(xiǎn)人所患疾病是否屬于重大疾病的認(rèn)定需按照一般人對(duì)保險(xiǎn)條款中重大疾病的理解來(lái)把握，不應(yīng)苛求被保險(xiǎn)人采取何種方式治療。在醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的當(dāng)下，任何人都有權(quán)利選擇醫(yī)療條件好、創(chuàng)傷小的治療方式治療疾病，而保險(xiǎn)合同的簽訂發(fā)生在患病之前，條款的制定具有必然的滯后性，故保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)、對(duì)保險(xiǎn)條款的解釋應(yīng)符合一般人的認(rèn)知。在保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。法院在審理案件時(shí)要充分發(fā)揮能動(dòng)司法的作用，維護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展。

案例四

趙某等與某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案

——死亡原因是否系免責(zé)事由造成難以確定，人民法院可依案件情況確定賠償比例

（一）基本案情

2020年5月24日22時(shí)許，被保險(xiǎn)人那某酒后駕駛小型轎車被交警部門查獲，經(jīng)檢測(cè)血液中乙醇含量為96.12mg/100mL。5月27日公安機(jī)關(guān)出具死亡證明，證實(shí)那某于5月25日4時(shí)30分許，在某大橋下發(fā)現(xiàn)死亡。那某生前單位為其投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，意外身故的保險(xiǎn)金額為95,000元。原告認(rèn)為，被保險(xiǎn)人生前在被告處投保團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)依約足額支付保險(xiǎn)金。而被告某保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，被保險(xiǎn)人那某因醉酒死亡，依據(jù)免責(zé)條款第七條第三項(xiàng)，被保險(xiǎn)人醉酒、或受毒品、管制藥物的影響期間遭受傷害以致身故或傷殘的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，事故發(fā)生前那某曾因酒駕被交警攔截后，步行到達(dá)事故發(fā)生地點(diǎn)，其醉酒后自己將生命安全陷入危險(xiǎn)之中而導(dǎo)致悲劇發(fā)生，不應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

（二）裁判理由

法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告趙某等主張被告某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金需證明其主張的事故屬于該保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，即證明事故系由保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因所致。本案中，被保險(xiǎn)人那某死亡原因無(wú)法完全排除意外傷害導(dǎo)致。由于那某死因無(wú)法確定，原告趙某等與被告保險(xiǎn)公司均沒(méi)有充分的證據(jù)證明各自主張。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用

（三）裁判結(jié)果

通遼鐵路運(yùn)輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初260號(hào)民事判決書(shū)，判令被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日后立即給付原告趙某等意外身故保險(xiǎn)金47,500元。

判決作出后，被告某保險(xiǎn)公司提出上訴，通遼市中級(jí)人民法院作出（2023）內(nèi)05民終2431號(hào)終審民事判決：駁回上訴，維持原判。

（四）典型意義

本案是關(guān)于被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定時(shí)，保險(xiǎn)人是否給付保險(xiǎn)金，以及給付保險(xiǎn)金的比例問(wèn)題。盡管我國(guó)《保險(xiǎn)法》未對(duì)“近因原則”作出明確規(guī)定，但確定保險(xiǎn)事故與損失之間是否存在因果關(guān)系，在審判實(shí)務(wù)中具有重要意義。按照這一原則，只要造成被保險(xiǎn)人人身傷害的近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人或者受益人履行賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本案中，那某死亡究竟是自身疾病原因引發(fā)還是因意外傷害導(dǎo)致難以確定，法院綜合全案案情，根據(jù)司法解釋的規(guī)定“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！?/p>

案例五

某醫(yī)院訴某保險(xiǎn)公司責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛系列案之一

——保險(xiǎn)公司能否以其未參與醫(yī)療事故鑒定為由拒賠

（一）基本案情

2021年原告某醫(yī)院在被告處投保了《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，2021年6月劉某某在原告處就診，后劉某某死亡。畢某、劉某作為原告起訴某醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償糾紛，經(jīng)通遼市科爾沁區(qū)人民法院作出民事判決書(shū)，認(rèn)定某醫(yī)院在對(duì)劉某某的診療行為中存在一定過(guò)錯(cuò)，按照50%的責(zé)任比例判決某醫(yī)院賠償畢某、劉某各項(xiàng)損失494436.95元、訴訟費(fèi)4264元，某醫(yī)院共向畢某、劉某支付賠償款498700.95元。按照原被告之間的保險(xiǎn)合同，上述醫(yī)療事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告應(yīng)向原告支付上述款項(xiàng)。但保險(xiǎn)公司認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定過(guò)程被告未參與不予認(rèn)可，故拒絕賠償。

（二）裁判理由

法院經(jīng)審理認(rèn)為，經(jīng)科區(qū)法院委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定劉某某在術(shù)后第七天出現(xiàn)感染，因感染而最終導(dǎo)致死亡，醫(yī)院對(duì)劉某某的死亡結(jié)果存在50%的責(zé)任。符合保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍，被告應(yīng)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)履行賠償義務(wù)。至于保險(xiǎn)公司主張鑒定過(guò)程其未參與不予認(rèn)可的辯解意見(jiàn)，本院認(rèn)為該鑒定是法院為查明事實(shí)而組織的鑒定，并據(jù)此鑒定結(jié)論作出醫(yī)院在對(duì)劉某某的診療行為中存在50%的過(guò)錯(cuò)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（三）裁判結(jié)果

通遼鐵路運(yùn)輸法院遂作出（2023）內(nèi)7104民初313號(hào)民事判決書(shū)，判決被告保險(xiǎn)公司給付原告某醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金498700.95元，此款于本判決生效后十日內(nèi)履行。

被告某保險(xiǎn)公司提起上訴，通遼市中級(jí)人民法院作出（2023）內(nèi)05民終3377號(hào)終審民事判決：駁回上訴，維持原判。

（四）典型意義

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)院彌補(bǔ)診療風(fēng)險(xiǎn)的重要險(xiǎn)種深受各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的親睞，然而近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的訴訟案件逐年增加，保險(xiǎn)公司拒賠的原因均是未參與醫(yī)療事故的鑒定過(guò)程，對(duì)鑒定結(jié)論不予認(rèn)可。但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠的前提是首先要存在一個(gè)醫(yī)療損害賠償，在醫(yī)療損害賠償訴訟過(guò)程中患方與醫(yī)院會(huì)委托有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，該鑒定的雙方系患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司一般不能參與鑒定過(guò)程，但該鑒定結(jié)論通常會(huì)以生效判決的方式確定其客觀性。此種情況下，保險(xiǎn)公司再以鑒定過(guò)程未參與為由拒賠的，除有相反證據(jù)予以證明，否則法院均不予采納該抗辯意見(jiàn)。本案一、二審法院均認(rèn)為，醫(yī)療事故損害賠償糾紛生效判決關(guān)于案涉醫(yī)療事故因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)程度的鑒定報(bào)告系由人民法院委托作出，經(jīng)過(guò)當(dāng)事人的舉證質(zhì)證，該份鑒定報(bào)告的客觀性、合法性已被生效判決確認(rèn)，上訴人未能舉證推翻該鑒定報(bào)告的結(jié)論，由此產(chǎn)生的舉證不能的不利后果應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。故對(duì)已生效裁判文書(shū)中確認(rèn)的鑒定結(jié)論提出異議的，一般均不能成立。

案例六

王某某訴某保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)合同糾紛案

——車損數(shù)額有爭(zhēng)議，法院組織評(píng)估后保險(xiǎn)公司仍以評(píng)估數(shù)額不合理抗辯的理由不能成立

（一）基本案情

原告王某某所有的車輛在被告保險(xiǎn)公司處投保了機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)。2023年3月8日原告駕駛投保車輛發(fā)生交通事故致車輛受損。經(jīng)通遼鐵路運(yùn)輸法院委托，某公估公司對(duì)王某車輛損失作出公估報(bào)告，公估結(jié)論為車輛損失金額81931元。保險(xiǎn)公司辯稱，對(duì)評(píng)估結(jié)論不認(rèn)可，評(píng)估金額過(guò)高，原告車輛未在4S 店維修，評(píng)估結(jié)論卻按4S店價(jià)格估算。按照保險(xiǎn)公司系統(tǒng)顯示車輛拍賣價(jià)格4萬(wàn)多，評(píng)估金額接近保額，明顯不合理。原告應(yīng)提交維修發(fā)票證明實(shí)際損失。本次事故原告承擔(dān)同等責(zé)任，應(yīng)向我公司提供被追償人的信息以及財(cái)產(chǎn)情況。

（二）裁判理由

法院經(jīng)審理認(rèn)為，車輛損失評(píng)估系本院組織進(jìn)行，原被告雙方均參與了車輛損失的評(píng)估過(guò)程，評(píng)估結(jié)論程序合法，能夠證明被保險(xiǎn)車輛的實(shí)際損失情況。保險(xiǎn)公司辯稱系統(tǒng)顯示車輛拍賣價(jià)格4萬(wàn)多，評(píng)估金額接近保額，明顯不合理，原告應(yīng)向法庭提交修理明細(xì)及發(fā)票等證明實(shí)際維修金額，本院認(rèn)為被告當(dāng)庭提交的證據(jù)“拍賣紀(jì)錄”僅為被告的系統(tǒng)打印單，并不能真實(shí)反映車輛實(shí)際價(jià)值。通過(guò)對(duì)被保險(xiǎn)車輛損失進(jìn)行司法評(píng)估已能夠確定其實(shí)際損失金額，要求原告實(shí)際維修并無(wú)合同依據(jù)及法律依據(jù)。至于被告要求原告應(yīng)提交被追償人信息的辯解意見(jiàn)，本院認(rèn)為該要求與本案并無(wú)關(guān)聯(lián)性，故對(duì)該辯解意見(jiàn)不予采納。

（三）裁判結(jié)果

通遼鐵路運(yùn)輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初第460號(hào)民事判決書(shū)，判決被告賠償原告車輛維修費(fèi)81931元、評(píng)估費(fèi)7500元。

判決作出后，被告某保險(xiǎn)公司提出上訴，通遼市中級(jí)人民法院作出（2024）內(nèi)05民終337號(hào)終審民事判決：駁回上訴，維持原判。

（四）典型意義

該案案由系財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)合同糾紛，案情清晰，責(zé)任主體明確，法院判決于法有據(jù)，但該類案件卻上訴率極高，占上訴案件比例很大。即便責(zé)任劃分明確、車輛損失已經(jīng)雙方質(zhì)證后作出評(píng)估價(jià)格，保險(xiǎn)公司仍以評(píng)估價(jià)格過(guò)高為由提出上訴。一、二審法院均認(rèn)為，車輛損失程度系具備相應(yīng)評(píng)估資質(zhì)的評(píng)估機(jī)構(gòu)作出，評(píng)估程序合法、依據(jù)充分。若要求被保險(xiǎn)人車輛維修完畢再申請(qǐng)理賠，明顯加重了被保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)的社會(huì)功能之一就是在被保險(xiǎn)人遭受財(cái)產(chǎn)損失時(shí)進(jìn)行損失填補(bǔ)，被保險(xiǎn)人的損失已經(jīng)具有資質(zhì)的評(píng)估機(jī)構(gòu)予以確認(rèn)，再苛求被保險(xiǎn)人墊付維修款的并無(wú)法律依據(jù)。財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)合同糾紛案件已形成穩(wěn)定的、成熟的審判思路，應(yīng)客觀合理提出上訴請(qǐng)求，提高審判效率，維護(hù)保險(xiǎn)企業(yè)的良好形象。

供稿｜綜合審判庭

排版｜王琦

審核｜袁金玲

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原標(biāo)題：《通遼鐵路運(yùn)輸法院保險(xiǎn)合同糾紛典型案例》