仇某訴某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

——因同一保險(xiǎn)事故被保險(xiǎn)人要求各保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)金超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的，人民法院不予支持

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裁判要旨

因同一保險(xiǎn)事故被保險(xiǎn)人要求各保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)金超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的，人民法院不予支持。損失補(bǔ)償原則是指保險(xiǎn)事故造成保險(xiǎn)標(biāo)的毀損，被保險(xiǎn)人遭受經(jīng)濟(jì)損失，保險(xiǎn)人給予被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)賠償，賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)恰好能填補(bǔ)被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)事故的經(jīng)濟(jì)損失。在損失補(bǔ)償原則下，保險(xiǎn)的目的在于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故造成的實(shí)際損失，因此，被保險(xiǎn)人可獲得的補(bǔ)償以其保險(xiǎn)標(biāo)的在經(jīng)濟(jì)上恢復(fù)到保險(xiǎn)事故發(fā)生之前的狀態(tài)為限，而不是讓被保險(xiǎn)人獲得多于或少于損失的補(bǔ)償，尤其是不能讓被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)獲得額外的收益，這個(gè)原則主要是為了維護(hù)保險(xiǎn)雙方的利益，從而防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，防止被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五十六條規(guī)定：重復(fù)保險(xiǎn)的投保人應(yīng)當(dāng)將重復(fù)保險(xiǎn)的有關(guān)情況通知各保險(xiǎn)人。重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。除合同另有約定外，各保險(xiǎn)人按照其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。該條規(guī)定即是損失補(bǔ)償原則在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中的體現(xiàn)，即各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。

基本案情

原告仇某訴稱：2017年9月1日，山東省濟(jì)南市某中學(xué)以原告為被保險(xiǎn)人在被告某保險(xiǎn)公司處投保大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)（2011）一份，保險(xiǎn)期限為一年。2018年7月25日，原告仇某因氣胸住院治療，在扣除醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人支付19685.57元，原告仇某在出院后，要求被告某保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)約定履行合同義務(wù)，但被告某保險(xiǎn)公司于2018年10月15日給原告出具不予給付通知書，拒絕履行合同義務(wù)。故請(qǐng)求判令：1.被告某保險(xiǎn)公司支付原告仇某保險(xiǎn)賠償金19685.57元；2.訴訟費(fèi)用由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

某保險(xiǎn)公司辯稱：仇某與某保險(xiǎn)公司確實(shí)存在保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，仇某的傷害發(fā)生在保險(xiǎn)期間，但仇某受傷住院之前存在既往病史，根據(jù)保險(xiǎn)條款第五條第六項(xiàng)之約定，屬于保險(xiǎn)責(zé)任免賠的事由，對(duì)于其住院損失不承擔(dān)賠付責(zé)任；另外，如法院判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任，因仇某在某某人保公司投保其他的保險(xiǎn)，我公司應(yīng)當(dāng)與人保公司平均承擔(dān)賠償責(zé)任，訴訟費(fèi)用由仇某承擔(dān)。

法院經(jīng)審理查明：2017年9月1日，仇某在濟(jì)南市某中學(xué)上學(xué)期間，經(jīng)由學(xué)校向某保險(xiǎn)公司交納保費(fèi)60元，投保大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)（2011），具體包括意外傷害保險(xiǎn)、附加突發(fā)急性病身故保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，其中住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為40000元，保險(xiǎn)期限自2017年9月1日起至2018年8月31日止。

2018年7月25日至8月6日，仇某因氣胸在山東省省立醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)31354.11元，扣除醫(yī)療報(bào)銷后，個(gè)人支付19685.57元。2018年8月6日，仇某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司于2018年10月15日作出意健險(xiǎn)案件理賠決定通知書，決定對(duì)仇某的申請(qǐng)不予給付保險(xiǎn)金，理由是本次住院醫(yī)療屬于治療既往癥未構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)保險(xiǎn)條款予以拒賠處理。另外，因仇某在某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司濟(jì)南市分公司投保國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)公司已向其給付保險(xiǎn)金5000元。

山東省濟(jì)南市章丘區(qū)人民法院于2019年6月22日作出（2018）魯0181民初8656號(hào)民事判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告仇某保險(xiǎn)金14685.57元。二、駁回原告仇某過高部分的訴訟請(qǐng)求。宣判后，某保險(xiǎn)公司提起上訴。山東省濟(jì)南市中級(jí)人民法院于2019年12月16日作出（2019）魯01民終10882號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。判決已發(fā)生法律效力。

裁判理由

法院生效裁判認(rèn)為：仇某向某保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司接受其投保，雙方之間保險(xiǎn)合同已成立并生效。

第一、關(guān)于理賠義務(wù)，某保險(xiǎn)公司辯稱仇某系治療既往癥，依據(jù)保險(xiǎn)條款第五條第六項(xiàng)“治療既往癥……發(fā)生的費(fèi)用”，仇某此次住院系治療既往癥，屬責(zé)任免除情形，因此不予理賠；仇某稱涉案保險(xiǎn)系在學(xué)校投保的，至今未見到保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)條款。保險(xiǎn)法第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”。在訴訟過程中，某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證實(shí)其已向投保人履行提示和明確說明義務(wù)，因此，其所辯稱的“治療既往癥”免責(zé)條款不生效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約向仇某理賠。

第二、關(guān)于理賠金額，仇某提交的保險(xiǎn)單詳細(xì)信息中顯示住院醫(yī)療的保險(xiǎn)金額為40000元，某保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)條款第四條約定了醫(yī)療費(fèi)用的免賠額及賠付比例。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。具體到本案中，保險(xiǎn)條款第四條的約定系免除和減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人作出提示及明確說明，但某保險(xiǎn)濟(jì)南公司未能舉證證明其履行了該義務(wù)，因此，該條款亦不生效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額內(nèi)賠付。通過綜合分析涉案保險(xiǎn)合同的性質(zhì)，法院認(rèn)為涉案醫(yī)療保險(xiǎn)合同屬補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則，即因同一保險(xiǎn)事故被保險(xiǎn)人要求各保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)金超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的，人民法院不予支持。仇某的訴訟請(qǐng)求中包含了其已在某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司濟(jì)南市分公司就同一筆醫(yī)療費(fèi)用獲得的理賠款5 000元，法院適用損失補(bǔ)償原則將該部分理賠款從仇某所訴數(shù)額中進(jìn)行了扣除，故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠金額為14685.57元（19685.57-5000）。

關(guān)聯(lián)索引

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十條 保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。

投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。

保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。

第十七條 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第五十六條 重復(fù)保險(xiǎn)的投保人應(yīng)當(dāng)將重復(fù)保險(xiǎn)的有關(guān)情況通知各保險(xiǎn)人。

重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。除合同另有約定外，各保險(xiǎn)人按照其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。

重復(fù)保險(xiǎn)的投保人可以就保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)價(jià)值的部分，請(qǐng)求各保險(xiǎn)人按比例返還保險(xiǎn)費(fèi)。

重復(fù)保險(xiǎn)是指投保人對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)利益、同一保險(xiǎn)事故分別與兩個(gè)以上保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，且保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)價(jià)值的保險(xiǎn)。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》

第九條 保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

保險(xiǎn)人因投保人、被保險(xiǎn)人違反法定或者約定義務(wù)，享有解除合同權(quán)利的條款，不屬于保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

第十三條 保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。

投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。

一審：山東省濟(jì)南市章丘區(qū)人民法院（2018）魯0181民初8656號(hào)民事判決（2019年6月22日）

二審：山東省濟(jì)南市中級(jí)人民法院（2019）魯01民終10882號(hào)民事判決（2019年12月16日）

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來源：人民法院案例庫（入庫編號(hào)：2024-08-2-334-002）、山東高法

原標(biāo)題：《因同一保險(xiǎn)事故被保險(xiǎn)人要求各保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)金超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的，法院不予支持》

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