為了給健康增添一分安心

　　購買了重大疾病保險

　　不幸的是

　　承受著病痛的折磨

　　保險公司卻拿出了合同條款

　　拒絕賠付……

　　案情簡介

　　2019年，李先生為女兒小李在某保險公司投保了重大疾病保險，保險期間自2019年4月30日零時起至終身止或合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止。后小李頻繁出現(xiàn)身體不自主地顫抖、雙手僵硬的癥狀。

　　2020年，經(jīng)醫(yī)院腦電圖檢查及臨床診斷，小李被確診為癲癇（全面性）。主治醫(yī)師稱小李的病情不適宜做手術(shù)，建議小李通過藥物治療緩解病狀。

　　小李確診后，李先生向保險公司主張理賠保險金。但保險公司稱小李并未進行保險合同約定的檢查項目，也沒有進行神經(jīng)外科手術(shù)治療，以未達到條款約定的重大疾病給付條件為由拒絕賠付。

　　李先生則認為，保險合同約定，在保險期間發(fā)生重大疾病，保險人按照基本保險金額全額賠付保險金。在保險期間，被保險人小李被確診為癲癇（全面性），且經(jīng)治療仍無好轉(zhuǎn)，病情嚴重，屬于重大疾病范圍。依據(jù)保險條款，保險人應(yīng)當依據(jù)保險合同支付保險金額。

　　雙方發(fā)生分歧，李先生訴至法院，要求保險公司一次性賠償保險金22萬元。

　　法院審理

　　本案中，雙方簽訂的重疾險合同里關(guān)于“嚴重癲癇”是這樣約定的：

　　◆ 診斷須由神經(jīng)科或兒科?？漆t(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查作出。

　　◆ 須提供6個月以上的相關(guān)病歷記錄，證明被保險人存在經(jīng)抗癲癇藥物治療無效而反復發(fā)作的強直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，且已行神經(jīng)外科手術(shù)以治療反復發(fā)作的癲癇。

　　◆ 發(fā)熱性驚厥以及沒有全身性發(fā)作的失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）不在保障范圍內(nèi)。

　　審理中，為查明保險合同中所涉檢查、手術(shù)是否為該病診療的必要手段，法院到當?shù)?家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、兒科調(diào)查走訪調(diào)查，了解到現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)對癲癇疾病的診斷通過典型臨床癥狀及腦電圖即可確診。合同中提及的“斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）”等檢查僅是明確病因以便后續(xù)治療的手段之一，并非確診癲癇必須檢查手段。另外，絕大多數(shù)癲癇疾病無法進行手術(shù)治療，結(jié)合小李目前的情況及病案資料，可以確認其為嚴重癲癇。

　　法院認為，案涉保險條款中對于嚴重癲癇的定義極大限縮了該疾病的理賠范圍，背離了一般人的通常認知和通行的診療手段，實際免除或者減輕了保險人的保險責任，應(yīng)認定為免責條款。

　　根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，保險公司應(yīng)當對這類條款在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出說明。

　　案涉保險合同僅將該條款作為普通保險條款，未突出顯示，保險公司亦未就該疾病定義的概念、內(nèi)容和法律后果對投保人作出易于理解的解釋說明。據(jù)此，法院認為上述疾病定義條款不成為保險合同的內(nèi)容，對小李不發(fā)生效力。

　　投保人李先生與被告保險公司之間的保險合同系雙方真實意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定，合法有效，各方當事人應(yīng)按照保險合同的約定行使權(quán)利和履行義務(wù)?，F(xiàn)小李作為被保險人在合同保險期內(nèi)身患全面性癲癇，有權(quán)依據(jù)保險合同要求被告按照合同保險金額給付保險金，法院遂判決保險公司按合同約定支付小李保險金。該判決已生效。

　　法官提醒

　　伴隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，針對一種疾病可能有多種治療手段，人民群眾根據(jù)醫(yī)生專業(yè)診斷，有權(quán)在諸多治療方案中獨立自主選擇更符合自己實際情況的治療方式。

　　對于保險公司而言，擬定健康保險合同條款時應(yīng)以人為本，尊重投保人、被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置明顯不合理或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。對于特殊條款、免責條款等應(yīng)盡到提示說明義務(wù)，采取文字、符號、字體等方式予以明顯標識，引起投保人注意，并向投保人充分解釋條款概念和內(nèi)容。

　　對于投保人而言，購買保險時要仔細閱讀合同內(nèi)容，特別注意保險合同中突出顯示或特別標注的內(nèi)容，對于不懂或不明晰的條款及時要求保險公司進行解答，維護自己的合法權(quán)利。

　　轉(zhuǎn)自：淮安清江浦法院

　　作者：王淑臣   王  炎