投保人若被診斷出患有
睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
也就是生活中常見的“打呼嚕”
能否申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠？
近日
北京市密云區(qū)人民法院
受理了一起因“打呼嚕”申請(qǐng)理賠遭拒的
健康保險(xiǎn)合同糾紛案件
投保人認(rèn)為其癥狀
符合輕癥理賠標(biāo)準(zhǔn)
2017年至2023年期間，李先生連續(xù)投保了某保險(xiǎn)公司推出的重疾險(xiǎn)。合同條款中列舉了可以進(jìn)行理賠的輕癥疾病類型，包括嚴(yán)重阻塞性睡眠窒息癥，要求須由相關(guān)醫(yī)學(xué)范疇的?？漆t(yī)生，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀檢查明確診斷為嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA），并必須符合以下兩項(xiàng)條件：
1.被保險(xiǎn)人必須現(xiàn)正接受持續(xù)氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療；
2.必須提供睡眠測(cè)試的文件證明，顯示AHI（呼吸暫停低通氣指數(shù)）＞30及夜間血氧飽和平均值＜85。
2023年底，李先生時(shí)常感覺頭昏腦脹，白天工作時(shí)精神不濟(jì)。想起家人最近總說(shuō)自己打呼嚕聲大，李先生便趕緊到醫(yī)院掛號(hào)，經(jīng)診斷，得知自己患上了“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”。
《睡眠呼吸檢測(cè)報(bào)告》顯示，李先生睡眠中平均氧飽和度90.5%，最低氧飽和度64.0%，符合阻塞性睡眠呼吸暫停的HSAT（家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)）表現(xiàn)。
一日，李先生在續(xù)健康保險(xiǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，合同條款中有一項(xiàng)列為“嚴(yán)重阻塞性睡眠窒息癥”的輕癥疾病與他確診的癥狀相類似。在查看了自己的檢測(cè)報(bào)告結(jié)果后，李先生認(rèn)為其癥狀符合該項(xiàng)輕癥理賠的條件，于是向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。
但保險(xiǎn)公司認(rèn)為李先生所患疾病未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的理賠條件，遂作出《不予立案通知書》。李先生訴至法院，要求判令保險(xiǎn)公司按照輕癥疾病理賠標(biāo)準(zhǔn)支付自己保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。
法院：
投保人癥狀符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
保險(xiǎn)公司需按照合同約定給付保險(xiǎn)金
法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)為李先生患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是否可按照保險(xiǎn)合同約定要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。
庭審中，保險(xiǎn)公司辯稱李先生所患疾病的情形及程度不符合雙方合同約定的輕癥理賠條件，即AHI>30及夜間血氧飽和平均值<85，而李先生病歷中記載睡眠中平均血氧飽和度為90.5%，且保險(xiǎn)公司已就保險(xiǎn)合同的條款向李先生履行了全面的、充分的解釋說(shuō)明義務(wù)，故無(wú)需進(jìn)行理賠。
法院認(rèn)為，根據(jù)原中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。
依據(jù)《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暫停病情程度判斷主要依據(jù)為呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI，輔助依據(jù)為最低動(dòng)脈血氧飽和度SaO2（%），AHI指數(shù)≥30次/h為重度，最低SaO2（%）＜80為重度。
本案中，李先生經(jīng)診斷所患的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，符合通行的醫(yī)學(xué)診斷的重度標(biāo)準(zhǔn)。案涉保險(xiǎn)條款設(shè)定的嚴(yán)重阻塞性睡眠窒息癥賠付條件，與通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)不符。
因此，法院認(rèn)為，本案應(yīng)當(dāng)認(rèn)定李先生已經(jīng)滿足了保險(xiǎn)條款中約定的“嚴(yán)重阻塞性睡眠窒息癥”的輕癥疾病條件，判令保險(xiǎn)公司于判決生效之日起七日內(nèi)按照合同約定給付李先生保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。
該案判決后，當(dāng)事人未上訴，保險(xiǎn)公司依據(jù)生效判決向李先生支付了保險(xiǎn)金。
欄目主編：秦紅
文字編輯：宋慧
本文作者：人民法院新聞傳媒總社
題圖來(lái)源：圖蟲
圖片編輯：蘇唯