人身意外傷害保險(xiǎn)保單約定，殘疾保險(xiǎn)金按保險(xiǎn)金額的80%比例給付，而格式條款載明按傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)比例賠付（十級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)比例10%）。二者不一致的，殘疾保險(xiǎn)金如何賠付？

近日，岳西法院就審結(jié)這樣一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案。

基本案情

王先生與某保險(xiǎn)公司簽訂《機(jī)動(dòng)車駕駛員人身意外傷害保險(xiǎn)合同》，保單上約定：保險(xiǎn)期間自2022年9月14日零時(shí)起至2023年9月13日24時(shí)。保險(xiǎn)金額分別為意外殘疾、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)金額為人民幣6萬(wàn)元，意外殘疾保險(xiǎn)金給付比例為保險(xiǎn)金額的80%、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金給付比例為保險(xiǎn)金額的20%。合同另約定意外住院津貼的保險(xiǎn)金額為18000元，每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)為100元，每次最高給付津貼日數(shù)不超過(guò)90日等?！兑馔鈧ΡｋU(xiǎn)（2022版）條款》載明，意外殘疾保險(xiǎn)金按傷殘等級(jí)比例賠付，十級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)比例10%。但保險(xiǎn)公司未將該格式條款交付王先生，亦未對(duì)該比例賠付條款提示和說(shuō)明。

2023年9月9日，王先生意外傷害，住院治療27天，花去醫(yī)療費(fèi)15000元，其傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成十級(jí)傷殘。王先生向該保險(xiǎn)公司索賠，未能就賠付金額達(dá)成一致意見(jiàn)，遂訴至法院，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金62700元。保險(xiǎn)公司承認(rèn)王先生所主張的事實(shí)，任諾住院津貼2700元和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金12000元，但提出，意外殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)按《意外傷害保險(xiǎn)（2022版）條款》約定的保險(xiǎn)金額10%給付即給付6000元。

法院判決

岳西法院經(jīng)審理認(rèn)為，保單上所載條款系雙方在投保時(shí)經(jīng)過(guò)協(xié)商擬定的，屬非格式條款?！兑馔鈧ΡｋU(xiǎn)（2022版）條款》，未經(jīng)協(xié)商事先擬定重復(fù)使用的條款，故其系格式條款。非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準(zhǔn)，故本案應(yīng)以保單所載賠付比例裁決。

另外，本案保險(xiǎn)公司在投保人投保時(shí)未將《意外傷害保險(xiǎn)（2022版）條款》交付投保人王先生，雖然保單中存在“投保人已仔細(xì)閱讀了本保險(xiǎn)所適用的保險(xiǎn)條款，并已知悉了保險(xiǎn)條款中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容”等表述，但在案證據(jù)亦不足以證明保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款盡到了提示說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)公司依據(jù)該條款抗辯殘疾保險(xiǎn)金按10%比例給付，不予采納。王先生提出按保險(xiǎn)金額80%給付殘疾保險(xiǎn)金，按保險(xiǎn)金額20%給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，符合保險(xiǎn)單中保障內(nèi)容約定，兩項(xiàng)累計(jì)金額也未超過(guò)保險(xiǎn)金額，予以支持。法院遂判決支持王先生全部訴訟請(qǐng)求。

法官說(shuō)法

本案的處理，警示保險(xiǎn)人在出保單等保險(xiǎn)憑證時(shí)需仔細(xì)，不要發(fā)生保單條款與格式條款內(nèi)容不一致，而且對(duì)格式條款要提示，對(duì)格式條款中免責(zé)條款，不僅要提示，還要履行明確說(shuō)明義務(wù)，同時(shí)注意存留證據(jù)，否則將承擔(dān)不利后果；

另一方面，提醒投保人或受益人在出現(xiàn)保險(xiǎn)與格式條款內(nèi)容不一致和保險(xiǎn)人未對(duì)格式條款中免責(zé)條款履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)時(shí)，可以主張保單所載保險(xiǎn)權(quán)益及免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，以最大限度維護(hù)自身權(quán)益。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十七條 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》

第十四條 保險(xiǎn)合同中記載的內(nèi)容不一致的，按照下列規(guī)則認(rèn)定：

（一）投保單與保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證不一致的，以投保單為準(zhǔn)。但不一致的情形系經(jīng)保險(xiǎn)人說(shuō)明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)；

（二）非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準(zhǔn)；

（三）保險(xiǎn)憑證記載的時(shí)間不同的，以形成時(shí)間在后的為準(zhǔn)；

（四）保險(xiǎn)憑證存在手寫和打印兩種方式的，以雙方簽字、蓋章的手寫部分的內(nèi)容為準(zhǔn)。

供稿 | 王震球

審稿 | 王宇 陳法應(yīng)

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岳西縣人民法院向上滑動(dòng)看下一個(gè)

原標(biāo)題：《以案說(shuō)法 || 投保單和保險(xiǎn)條款不一致，如何賠付？》

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