來源：健聞咨詢

　　作者：宋昕澤 李 琳

　　上?！搬t(yī)保+商保”一站式結(jié)算的影響力還在擴大。

　　根據(jù)上海醫(yī)保局向《健聞咨詢》公布的最新數(shù)據(jù)，自7月26日系統(tǒng)上線試運行以來，4個多月來，太平洋健康險公司（以下簡稱“太保健康”）、中國人壽保險公司（以下簡稱“國壽”）這2家保司和12家上海的公立醫(yī)院共同交出了181單賠付、1200余名商?？蛻羰跈?quán)的成績。

　　雖然賠付數(shù)量不多，但上海直賠“高速公路”的跑通，令業(yè)界熱議不斷。數(shù)月來，多地醫(yī)保部門、商保公司開始向上海一站式結(jié)算的參與方取經(jīng)，也有期待多元支付方式的藥企密切關(guān)注。

　　近期，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇亦在《中國醫(yī)療保險》雜志上發(fā)文《推動“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算的思考》，他在文中指出：“推進‘醫(yī)保+商?！徽臼浇Y(jié)算意義重大，下一步這項業(yè)務(wù)可以結(jié)合國家醫(yī)保局正在開展的醫(yī)保錢包（一人一賬）、一人一檔、一藥一檔、長期護理保險等應(yīng)用和政策進行發(fā)展?！?/p>

　　地方醫(yī)保部門的探索，國家醫(yī)保部門相關(guān)人員的表態(tài)，讓相關(guān)方愈加確信：“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算未來已來。

　　上海醫(yī)保局透露，首批納入12家公立醫(yī)院后，近日上海醫(yī)保局已經(jīng)開放了第二批醫(yī)保定點醫(yī)院“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的報名。截至目前，上海市主動報名的醫(yī)院已超過了一百家?！斑@遠比我們想象中要多，醫(yī)院接入的意愿很強?！鄙虾ａt(yī)保局的相關(guān)人員表示。

　　保司的意愿也很強烈。上海醫(yī)保局的相關(guān)負責(zé)人告知《健聞咨詢》，除目前接入的2家保司之外，12月底還將有4家保司完成上海“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算的簽約。此外，還有4家保司在內(nèi)部立項流程中，預(yù)計2025年1~2月完成簽署?！按撕?，目前市場上有一站式結(jié)算能力的保司，后續(xù)基本就都會接入了?！痹撠撠?zé)人表示。

　　上海從布局到擴面的速度，超出了多方預(yù)期。但歷經(jīng)多年，“醫(yī)保+商保”的一站式結(jié)算終于不再是作秀和噱頭，具體業(yè)務(wù)的開展樣貌正愈加清晰。

　　回顧過往，一站式結(jié)算曾在多地、多個保司中有過探索，但最終都效果寥寥。

　　早在2020年7月，濟南醫(yī)保局就上線過“保醫(yī)通”服務(wù)平臺。在短短2年間就辦理了38萬余筆理賠業(yè)務(wù)，但該系統(tǒng)沒能做到直賠，而是將平均賠付時間由10余天縮短為1天。保司也曾有獨自的探索，2009年由泰康獨立上線的院內(nèi)直賠“健保通”服務(wù)，目前連接全國1000多家醫(yī)院。但直賠所接的醫(yī)院都是泰康一家一家談下來的，這意味著接入每家醫(yī)院都要半年的時間和數(shù)十萬元以上的“入院費”。

　　此次上海的商保一站式結(jié)算直賠系統(tǒng)，不僅由醫(yī)保局牽頭搭建平臺，并實現(xiàn)實時結(jié)算，以城市為單位進行全面布局，讓各方看到一站式結(jié)算的新解法。

　　當業(yè)界看到“高速公路”后，越來越多的具體問題也開始浮出水面：未來一站式結(jié)算成本如何分攤？最令醫(yī)院頭疼的墊資問題如何解決？上海、浙江、濟南等地在實踐中探索出了多種“醫(yī)保+商?！本W(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)支持模式，哪種模式會成為未來主流？

　　望向未來，各方迫切希望掌握更多答案。

　　上海：一站式結(jié)算加速

　　首批納入12家公立醫(yī)院后，上海在幾個月內(nèi)就放開了第二批試點的報名，最新一批的報名申請遞上來，上海醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)自愿報名的醫(yī)院竟然超過了100家。

　　“這遠比我們想象中多?！鄙虾ａt(yī)保局的相關(guān)負責(zé)人說，開放一站式結(jié)算醫(yī)院的報名不限于公立醫(yī)院，只要是醫(yī)保定點醫(yī)院都可以，醫(yī)保局鼓勵以二三級醫(yī)院為主，因為這類醫(yī)院發(fā)生直賠的情況較多。一級醫(yī)院想報名也可以，主要看醫(yī)院意愿。

　　要知道，15年前，泰康在國內(nèi)嘗試推行一站式結(jié)算時進展緩慢，其中最大的阻礙就是醫(yī)院缺乏動力。

　　自7月26日直賠運行以來，完成的181筆直賠業(yè)務(wù)中，絕大多數(shù)的直賠業(yè)務(wù)以門診為主。

　　當前看，直賠案件的數(shù)量不多，主要原因是參與試點的保司和上線產(chǎn)品少。此外，還有一個原因是，為商?？蛻籼峁┲辟r服務(wù)，需要先獲得用戶授權(quán)，“現(xiàn)在簽約人數(shù)不多，只有1200人左右，按發(fā)生率計算，發(fā)生直賠的保單就更少了?！鼻笆鲐撠?zé)人解釋。

　　從目前看，太保健康和國壽兩家保司，分別在直賠系統(tǒng)上接入了各自的一款產(chǎn)品，全市共有兩款商保產(chǎn)品在院內(nèi)進行直賠結(jié)算。

　　具體而言，太保健康上線的是一款名為“藍醫(yī)?！钡陌偃f醫(yī)療險產(chǎn)品，提供個人住院責(zé)任的直賠服務(wù)；國壽上線的則是一款團體員工福利保險產(chǎn)品，這款產(chǎn)品為基金型，適用簡單賠付責(zé)任，提供門診責(zé)任直賠。值得注意的是，國壽曾和上海多家醫(yī)院合作，布局直付、快賠業(yè)務(wù)，擁有技術(shù)積累，遷移到新系統(tǒng)上面非常絲滑。

　　兩家保司是否會陸續(xù)把多款商保產(chǎn)品接進一站式結(jié)算？

　　對此，太保健康的一位負責(zé)人告訴《健聞咨詢》，目前，正在計劃對個人保險產(chǎn)品的住院責(zé)任都提供直賠服務(wù)，也在考慮將團體產(chǎn)品納入服務(wù)名單，“應(yīng)該會很快”。至于對賠付效率要求更高的門診直賠，太保健康目前正在開發(fā)AI理賠大模型，未來也將覆蓋部分產(chǎn)品的門診責(zé)任。

　　接入的保司數(shù)量會不會擴圍？

　　如開頭所述，上海醫(yī)保局透露，12月底還將有4家保司完成上?！搬t(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算的簽約。“成熟一家就接一家。我們還在催促現(xiàn)有的兩家保司增加產(chǎn)品，如果產(chǎn)品不多，對醫(yī)院吸引力也不大，醫(yī)院、保司、保險產(chǎn)品都要在一站式結(jié)算中擴圍?！鼻笆鲐撠?zé)人強調(diào)。

　　至于“醫(yī)保+商?！敝辟r對保司和產(chǎn)品的要求，負責(zé)人稱，“保險產(chǎn)品審核規(guī)則要簡單，不能太復(fù)雜，也要評估保司的接入能力。”這是因為交互系統(tǒng)要求秒級響應(yīng)，保司如果還是傳統(tǒng)的人工審核，沒有機器審核，也沒有開發(fā)能力。“做不好還不如不接入?！?/p>

　　值得關(guān)注的是，上?！搬t(yī)保+商?！钡囊徽臼浇Y(jié)算系統(tǒng)，究竟是怎么建設(shè)的？上海采取的辦法是，上海醫(yī)保部門和金融監(jiān)管部門各自建立信息平臺，對接各自領(lǐng)域的單位。

　　具體而言，醫(yī)保部門搭建的服務(wù)平臺對接醫(yī)院，上海醫(yī)保中心免費給醫(yī)院提供接口，由醫(yī)院自行改造，改造成本不高，醫(yī)院信息科或供應(yīng)商即可勝任；金融監(jiān)管部門建設(shè)的服務(wù)平臺對接保司。兩平臺之間再搭建對接通道。最終，在醫(yī)保、商保兩個服務(wù)平臺與平臺通道，一共三個方面完成三個“封裝”。在業(yè)內(nèi)，這也被稱為“雙平臺一通道”模式。

　　在“雙平臺”交互的標化數(shù)據(jù)包括三類：一是客戶身份識別，也就是醫(yī)院查詢患者是否有直賠資格；二是結(jié)算類數(shù)據(jù)，如門診、住院明細，患者主訴等；三是醫(yī)保商保對賬并進行結(jié)算。

　　上?！半p平臺一通道”的系統(tǒng)建設(shè)也十分迅速?！吧虾?月底召開推進會，用一個月實現(xiàn)建設(shè)平臺，實現(xiàn)12家醫(yī)院中的部分上線。后又經(jīng)過兩個月磨合，到9月底迭代后，實現(xiàn)12家醫(yī)院全部上線。”上海醫(yī)保局介紹，這些改造和磨合完成后，再有新的保司和醫(yī)院接入，如法炮制即可，效率會提高很多。 

　　上海醫(yī)保局透露，把視野再拉長，未來一站式結(jié)算計劃是全面覆蓋上海的醫(yī)保定點醫(yī)院。

　　但高效的上海模式，其他地區(qū)能復(fù)制嗎？

　　雙平臺、單平臺

　　各地一站式結(jié)算玩法不同

　　上海之外，多地探索過一站式結(jié)算。但結(jié)算模式與上海的“雙平臺一通道”多有不同，目前還存在兩種“單平臺”的結(jié)算模式。

　　以濟南、蘇州為例的是第一種。這種模式中，醫(yī)?；蜥t(yī)院將經(jīng)個人授權(quán)后的相關(guān)數(shù)據(jù)提供商保公司使用，商保公司據(jù)此開展快賠結(jié)算。換句話說，醫(yī)保和商保的一站式結(jié)算是在一個平臺系統(tǒng)上進行的。

　　例如濟南，上線了醫(yī)保與商業(yè)保險數(shù)據(jù)授權(quán)共享系統(tǒng)，商保公司可查詢醫(yī)保報銷信息，進行線上一鍵賠付；而蘇州，由當?shù)亟鹑诒O(jiān)管部門牽頭，與醫(yī)保簽署協(xié)議后，將基本醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)上傳金融監(jiān)管部門的平臺，保司據(jù)此進行一站式結(jié)算。

　　但這種簡單高效的模式，也存在一些令業(yè)界擔憂的風(fēng)險。

　　國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇在文章《推動“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的思考》中也有表示，這種模式簡單高效快捷，但如果將醫(yī)保的結(jié)算數(shù)據(jù)直接共享給商保機構(gòu)，會引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔憂。

　　以四川為例的是第二種單平臺模式。這種模式是將商保公司的產(chǎn)品規(guī)則，內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)中，最終在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)實現(xiàn)“醫(yī)保+商?！钡囊徽臼浇Y(jié)算。浙江的惠民保結(jié)算也與此模式類似，通過規(guī)則內(nèi)置，納入醫(yī)保一站式結(jié)算通道。

　　這種模式效率高，可以在短時間內(nèi)迅速上量，是其他模式所不能比擬的。但這種模式的缺點在于，每次新增商保產(chǎn)品，都要對醫(yī)保系統(tǒng)進行改造，新增計算邏輯。后續(xù)要接入系統(tǒng)的產(chǎn)品增多，醫(yī)保系統(tǒng)就會顯得復(fù)雜累贅，可能不堪重負，拉慢產(chǎn)品上線節(jié)奏。而且醫(yī)保和商保耦合度過高，雙方中任意一方出現(xiàn)問題，都會影響整個系統(tǒng)安全。

　　在“雙平臺一通道”模式中，商保平臺出現(xiàn)問題，醫(yī)保平臺仍可以正常運營，商保結(jié)算回到以前事后報銷的邏輯。上海醫(yī)保部門在評估之后，選擇了這一更為保險的模式。

　　“商保規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的模式更適用于惠民保等單個產(chǎn)品?！鄙虾Ｒ患以圏c保司的負責(zé)人馬威（化名）也表示，“雙平臺一通道”模式更具有普適性，“它屬于輕模式，邏輯清晰干爽”。

　　付超奇在其撰寫的文章中，也更為推崇“雙平臺一通道”模式，它既解決了個人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題，又解決了醫(yī)保和商保各自的邊界問題。

　　不過目前關(guān)于哪種模式將在更大程度上被推廣，仍無定論，還處于各地試點階段。

　　除了牽頭方是政府的模式外，在一些地區(qū)也有TPA公司（即第三方保險中介機構(gòu)）在其中搭建一站式結(jié)算平臺。這類公司利用已有的醫(yī)院或保司資源，發(fā)揮中介作用，對接雙方。

　　馬威認為，醫(yī)保部門下場進行一站式結(jié)算的搭建工作后，TPA公司的生存空間或許將減小?！癟PA公司的接口不可能成為全國行業(yè)標準?！北Ｋ窘尤氩煌琓PA公司都需要改造接口，這都是成本，“就像手機充電口，沒必要每個品牌都做一個，不如由主管部門統(tǒng)一下來?！?/p>

　　當然，也有保司廣泛關(guān)注不同的模式。他們并不在乎各地一站式結(jié)算系統(tǒng)是不是由醫(yī)保局牽頭建設(shè)，“對我們而言，只要能用最低成本給客戶提供直賠服務(wù)就行，各種模式我們都在密切地關(guān)注?！?font cms-style="font-L">一家未參與上海試點工作的保司相關(guān)負責(zé)人王鑫（化名）表示。

　　保司之憂

　　業(yè)內(nèi)對上海模式的熱議也引起了王鑫的關(guān)注，她最關(guān)心的是“高速公路建成后，上面跑了多少輛車”的問題。

　　除了上海，王鑫也觀察了其他城市的一站式結(jié)算工作。她意識到，一站式結(jié)算服務(wù)量還未實現(xiàn)爆發(fā)式增長?！斑@是一個核心問題。在沒有量的情況下，業(yè)界空談未來，是否為時過早？”

　　對于上海參與試點的保司而言，量不算多，除了保司仍比較謹慎，放入的保險產(chǎn)品還不算多之外，還有一個問題一直在困擾他們：許多商?？蛻舨⑽匆庾R到自己享有直賠服務(wù)，沒有向保司授權(quán)，可以將數(shù)據(jù)直接傳給保司?！笆跈?quán)客戶不夠多，直賠服務(wù)量自然無從談起。”

　　保司希望通過一些場景，將客戶授權(quán)數(shù)迅速提高。除了隨申辦和每年繳費時進行提醒外，目前，相關(guān)保司還在考慮和微信、支付寶等支付方合作，在支付中內(nèi)置提醒，獲得用戶授權(quán)。也就是說，當微信或支付寶識別到商保客戶身份和支付場景為醫(yī)院后，通過彈窗或其他方式提醒客戶享有直賠服務(wù)，詢問是否授權(quán)，“這樣應(yīng)該會增加不少的量”。

　　誰來墊資，則是醫(yī)院最為關(guān)注的話題。

　　此前，一站式結(jié)算時醫(yī)院缺乏動力，其主要癥結(jié)便是墊資問題。絕大多數(shù)醫(yī)院無法接受墊資，某中部地區(qū)頭部醫(yī)院國際部主任曾透露，之前其所在醫(yī)院開通直付時遇到很多困難，“醫(yī)院要給保司墊付醫(yī)療費，但我們一月一次審計，墊付就成為爛賬”。

　　在各地試點中，出現(xiàn)了多種墊資方式。在上海，保司是先向保交所繳納一筆備用金，作為商?；颊叩膲|資費用，供保交所和醫(yī)院結(jié)算。當這筆錢消耗到某種程度時，保司再補全，以此形成動態(tài)循環(huán)。

　　在浙江，保司將惠民保保費的5%交給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，當作備用金。每月15日，經(jīng)辦機構(gòu)代保司向醫(yī)院墊付費用，20日，保司再將錢交給經(jīng)辦機構(gòu)，年終再進行清算。

　　在TPA公司牽頭的一站式結(jié)算模式中，則由TPA公司墊資，這也是這類公司收取費用的一大依據(jù)。

　　保司擔心之處還在于一站式結(jié)算導(dǎo)致的錯誤理賠。

　　由于實時結(jié)算后，商保不可能找客戶追討理賠錯誤的部分，這些損失將全部由保司承擔，更會給保司帶來監(jiān)管壓力。

　　為了防止有人鉆規(guī)則漏洞，故意騙保，監(jiān)管部門對保險理賠要求極嚴?！安皇潜Ｋ静唤邮埽F(xiàn)在是監(jiān)管部門不接受（賠錯的損失）”。一位頭部保司的商業(yè)健康險負責(zé)人黃?。ɑ?/font>表示，要推行一站式結(jié)算，需要理順監(jiān)管壓力和快速理賠的矛盾，需要獲得監(jiān)管部門的認可。

　　黃健建議，監(jiān)管部門可以建立事后處罰機制，允許極低概率的錯賠出現(xiàn)，給予創(chuàng)新空間。

　　最后，成本也是很多保司觀望的重要原因，“上了直賠，雖然客戶服務(wù)體驗上去了，但發(fā)現(xiàn)成本比原來還高？那保司還值不值得加入？”

　　在上海，目前兩家參與試點的保司，向保交所繳納了一筆平臺建設(shè)費用，未來其他保司接入，應(yīng)該也會繳納此費用。建設(shè)費用外，每產(chǎn)生一筆訂單，保交所可能也會收取一定的服務(wù)費，“具體價格還在商議，保交所也在聽取其他保司意見，目前還是以推廣為主，讓更多客戶用上?！?/p>

　　《健聞咨詢》也感受到不同保司心態(tài)的不同。積極參與試點的保司是一種心態(tài)，創(chuàng)新在一定程度上可以不計成本，先將事情做起來；但對于不想掉隊、跟隨潮流的保司而言又是另一種心態(tài)，成本一定是其考慮的重要因素。

　　“我們愿意在上海模式中先跑一步。至于未來在全國接入其他地區(qū)，一定會考慮成本。”一家參與上海模式的保司工作人員表示，他所期待最好的模式是目前保司與上海公立醫(yī)院銜接的接口，未來能在全國標準化進行推廣。這樣對保司而言，不用再進行修改接口的數(shù)據(jù)細節(jié)，成本最低。

　　任何新事物的出現(xiàn)和演進，都不可能有既安全又標準的參考答案。隨著一站式結(jié)算的演進，各方或許只有在勇敢的實踐中，去尋找新的解答了。

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責(zé)任編輯：王馨茹