魯法案例【2024】811
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案情簡介
2022年12月，張乙（已身故）與被告某保險公司建立家庭綜合保險合同關(guān)系，某保險公司的保險責任包括財產(chǎn)險責任和意外傷害險責任，被保險人意外身故或傷殘其保險金責任限額為16萬元，保險期間自2023年1月20日0時起至2024年1月19日24時止。受益人為被保險人張乙本人，意外身故保險金按照繼承法相關(guān)規(guī)定處理。2023年3月27日，張乙在某養(yǎng)老院意外墜落，經(jīng)搶救無效死亡。原告張甲系張乙的哥哥，是其意外身故保險金的唯一繼承人。張甲于2023年7月28日向某保險公司申請理賠。2024年1月11日，某保險公司以張乙系自致傷害或自殺為由向張甲發(fā)出拒賠通知。為此，張甲起訴請求判令某保險公司支付保險金16萬元。某保險公司則辯稱張乙死亡系其自主意識導致的損害后果，不屬于意外事件，其不應承擔保險賠償責任。
法院審理
法院經(jīng)審理認為，保險合同中的意外事件是指不可預見的、外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。但其中的可預見與侵權(quán)法概念的“可預見性”并不完全相同，其僅指行為人主觀上明知損害結(jié)果必然發(fā)生而希望或者放任該結(jié)果發(fā)生的直接故意或間接故意的預見行為，而不包括疏忽大意或過于自信導致的預見過失行為。即排除主觀的直接或間接故意外，當事人其他受傷或死亡情況均應屬于保險合同中的“意外”事件。本案中，首先，張乙本人系智力殘疾者、中度失能人員，并不具備正常人的認知能力，對自身行為會帶來的危險性不能做出準確判斷；其次，養(yǎng)老院對張乙采取的是一般看護，且無證據(jù)證實張乙在事發(fā)前情緒激烈或者曾經(jīng)發(fā)生自傷、自殘情況；最后，據(jù)張甲陳述，張乙生前運動能力尚可，喜歡外出活動，而在另案中也認定其在養(yǎng)老院不允許隨便外出活動時，于事發(fā)前曾向護工要求外出，但未獲準許。綜合以上情況判斷，張乙爬上窗臺的目地只是為了外出的概率較大，而發(fā)生墜落則是因其缺乏正常判斷能力，對危險性及自身能力認知不足導致的非本意、未預見的“意外”事件，而非張乙本人主觀追求的損害后果。據(jù)此，應認定張乙墜落死亡屬于保險合同中的“意外”事件，符合保險合同約定的意外傷害險的保險事故。另外，雙方當事人對于涉案事件發(fā)生在保險期間并無異議，據(jù)此，某保險公司應在意外傷害險責任范圍內(nèi)承擔保險責任。據(jù)此判決：被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告張甲保險金16萬元。
法官說法
本案主要涉及意外傷害保險合同中意外事件的正確認定問題。
2015年修訂的《人身保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第十二條規(guī)定，意外傷害保險是指以被保險人因意外事故而導致身故、殘疾或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。意外傷害保險與人壽保險、健康保險等同屬保險公司的人身保險業(yè)務(wù)范圍，系對因意外事件而造成死亡、傷殘的被保險人遭受的損失提供補償。關(guān)于何謂“意外事件”，現(xiàn)行法律和相關(guān)司法解釋并未作出明確的規(guī)定，司法實踐中亦經(jīng)常出現(xiàn)爭議，本案即為如此。
從本案不難看出，意外傷害保險合同中的“意外事件”的認定，關(guān)系到保險公司是否應當承擔保險責任，關(guān)系到被保險人是否能夠獲得保險賠償金。因此，對“意外事件”的準確理解和把握無疑是審判實踐中對于此類糾紛予以正確認定的關(guān)鍵所在。首先需要明確的是，對“意外事件”的把握首先應排除被保險人主觀上明知損害結(jié)果必然發(fā)生而希望或者放任該結(jié)果發(fā)生的直接故意或間接故意的預見行為，但不包括疏忽大意或過于自信導致的預見過失行為。即首先應排除被保險人的故意行為。畢竟當事人的故意行為顯然不能被認定為是意外。在排除故意的基礎(chǔ)上，關(guān)于意外事件的概念，1998年7月10日《中國人民銀行關(guān)于航空旅客人身意外傷害保險有關(guān)問題的通知》（銀發(fā)〔1998〕323號）第十二條規(guī)定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。在目前的保險實務(wù)中，盡管在文字具體表述上略有差異，我國各保險公司的意外傷害保險條款大多沿襲了該條款的規(guī)定內(nèi)容，主要是從外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的這四個方面來對“意外事件”進行界定。關(guān)于上述四個方面要件的具體理解如下：
1.外來的
所謂外來的，是指因被保險人自身之外的因素而造成的傷害。比如車禍、溺水、機械性的撞擊等，這些外來的因素，需致使人體外表或內(nèi)在留有損害跡象。如果是由于被保險人身體內(nèi)在的原因造成的，如因突發(fā)心臟病跌倒而死亡則不屬于意外傷害保險合同的范疇。
2.突發(fā)的
所謂突發(fā)的，是指因突然、快速發(fā)生的侵襲所造成的傷害，具有突發(fā)性和偶然性。如交通事故中的撞車、空中墜落物體的砸壓等引起的傷亡后果。如果是由于長期在某種環(huán)境條件下工作造成身體的傷害如長期在惡劣環(huán)境下工作造成的職業(yè)病則不屬于意外傷害保險合同的范疇。
3.非本意的
所謂非本意的，是指非被保險人所能預見，非被保險人本人意愿的意外事故所致的傷害，具有不可預見性。比如飛機墜毀、火車脫軌等。如果是完全可以預料和避免的原因?qū)е碌膫Ρ热顼嬀七^量死亡等則不屬于意外傷害保險合同的范疇。
4.非疾病的
所謂非疾病的，是指損害的造成非因被保險人身體本身的因素或疾病所引起。如腦溢血發(fā)作不省人事、骨質(zhì)疏松導致的病理性骨折等因自身疾病所致的傷害則不屬于意外傷害保險合同的范疇。
上述四要件是意外傷害保險責任領(lǐng)域中“意外事件”的必備要件，缺一不可，否則就不能成立所謂的保險實務(wù)中的“意外事件”。也就是說，上述四要件必須同時符合，才能構(gòu)成意外傷害保險責任范圍內(nèi)的“意外事件”。而在上述四要件中，通常情況下外來的、突發(fā)的和非本意的這三項要素往往是交織在一起的，即一起“意外事件”通常都是上述三要素混合在一起發(fā)生的結(jié)果，而另外的非疾病的這一要件更多的是起到一種排除性作用。畢竟如果是因被保險人身體或疾病因素所引起的傷害，從邏輯上來講不能認為被保險人自身之外的因素而造成的傷害。
法條鏈接
《中華人民共和國保險法》第十條 保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。
投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務(wù)的人。
保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。
《中華人民共和國保險法》第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。
保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。
《中華人民共和國保險法》第三十條 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
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原標題：《意外傷害保險合同中的“意外事件”應如何認定？》