原標(biāo)題：鯨觀察|2024保險理賠圖鑒：獲賠率繼續(xù)向上、科技賦能提速，保障缺口在哪？

（圖片來源：視覺中國）

　　理賠，是消費(fèi)者最為直接感受到保險價值的環(huán)節(jié)，賠付時度效，也是消費(fèi)者評價保險機(jī)構(gòu)核心指標(biāo)。

　　近日，人身保險公司接連披露2024年保險理賠報告，藍(lán)鯨新聞記者梳理，去年各機(jī)構(gòu)的獲賠率與時效繼續(xù)走高，科技賦能理賠加速，直賠、快賠范圍繼續(xù)擴(kuò)容。

　　“隨著保險行業(yè)的不斷發(fā)展和市場競爭的日益激烈，產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象愈發(fā)明顯。保險公司很難僅通過產(chǎn)品本身來實(shí)現(xiàn)差異化競爭，理賠服務(wù)就成為了關(guān)鍵的競爭點(diǎn)?！眻A心惠保相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時表示。

　　獲賠率走高、99%常見，緣何仍有“理賠難”標(biāo)簽

　　近日，保險機(jī)構(gòu)接連披露2024年保險理賠報告，賠付金額持續(xù)增長，率賠率居于高位，97%以上為常態(tài)，多家險企獲賠率更是高達(dá)99%以上。

　　舉例來說，上市險企中，中國人壽2024年賠付件數(shù)2488.5萬件，同比增長超12%，賠付金額603.9億元，獲賠率99.7%；平安人壽總賠付件數(shù)523.2萬件，總計賠付金額419.4億元，理賠獲賠率99.1%。

　　非上市險企獲賠率亦未掉隊，如中銀三星人壽全年理賠獲賠率99.46%，全年賠付金額3.62億元，同比增長4.53%；海港人壽2024年獲賠率98.83%，賠付金額7.43億元；北大方正人壽獲賠率99.1%，理賠總件數(shù)1.6萬件。

　　一端，是居高的獲賠率，另一端，是來自消費(fèi)者“理賠難”的吐槽，這中間的真空層需要直視。

　　一方面，在于信息不對稱，“消費(fèi)者與保險機(jī)構(gòu)之間，在個人信息告知、對疾病的理解等方面存在一定的信息不對等，尤其是在以往依靠營銷員與消費(fèi)者單線聯(lián)系的階段，許多信息無法查詢和核實(shí)，不可避免帶來溝通和認(rèn)知上的不足”，新一站業(yè)務(wù)管理中心經(jīng)理董婭婭向藍(lán)鯨新聞記者分析指出，“這一定程度上取決于銷售前的動作是否標(biāo)準(zhǔn)與完整?！?/p>

　　另一方面造成“理賠難”認(rèn)知的原因，在于流程性困難，手續(xù)多、審核慢是最為常見的吐槽。

　　一位保險中介機(jī)構(gòu)營業(yè)部總經(jīng)理基于自身理賠體驗(yàn)向記者介紹道，“部分保險公司產(chǎn)品的理賠還未完全走到線上，一些小額的醫(yī)療理賠也需要進(jìn)行紙質(zhì)資料的郵寄，對客戶來說理賠體驗(yàn)不好，也推高了服務(wù)成本；還有部分保險機(jī)構(gòu)將理賠環(huán)節(jié)外包給第三方公司完成，導(dǎo)致三方公司傾向于拒賠，服務(wù)質(zhì)量也打了折扣?！?/p>

　　此外，騰訊微保相關(guān)負(fù)責(zé)人分析提出，消費(fèi)者對理賠的期望高于實(shí)際服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)理賠結(jié)果不符合預(yù)期時，會產(chǎn)生“理賠難”的感覺。

　　“高獲賠率是保險機(jī)構(gòu)逐步成長和提升后的結(jié)果”， 在董婭婭看來，數(shù)據(jù)只是冷冰冰的數(shù)字，而消費(fèi)者對保險的認(rèn)知是通過市場、案例、監(jiān)管以及機(jī)構(gòu)的具體動作逐步改變的，除了數(shù)據(jù)的體現(xiàn)，更需要在切實(shí)服務(wù)、情緒價值上給消費(fèi)者帶來滿意的服務(wù)。

　　科技賦能理賠深化，一站式結(jié)算直擊痛點(diǎn)

　　優(yōu)化理賠環(huán)節(jié)，正是保險機(jī)構(gòu)尋求突破最核心的方向。

　　從2024年理賠報告及行業(yè)近年來的動向來看，主要涵蓋流程精簡、服務(wù)創(chuàng)新、一站式結(jié)算等維度。

　　流程與服務(wù)優(yōu)化的背后，主要依賴于保險公司科技賦能的成效，尤其是一二梯隊公司，不再局限于理賠的線上化，而是在各個維度實(shí)現(xiàn)全流程的數(shù)智水平提升，優(yōu)化生態(tài)。

　　“保險機(jī)構(gòu)在持續(xù)提升理賠用戶體驗(yàn)，不斷通過科技的方式優(yōu)化理賠，從傳統(tǒng)理賠模式到互聯(lián)網(wǎng)在線理賠，從被動式理賠到主動式理賠、智能化理賠?！彬v訊微保相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者介紹道。

　　從2024年理賠服務(wù)報告來看，“電子發(fā)票報案提醒理賠”“AI理算引擎秒級審核”“各場景自然調(diào)度”等動作成為各公司的報告亮點(diǎn)。

　　“未來創(chuàng)新拓展空間包括基因檢測技術(shù)融合助力精準(zhǔn)風(fēng)險預(yù)測與理賠決策，區(qū)塊鏈技術(shù)保障數(shù)據(jù)安全、實(shí)現(xiàn)流程自動化與透明化，VR和AR技術(shù)用于醫(yī)療場景重現(xiàn)、客戶教育等”，再進(jìn)一步展望，圓心惠保相關(guān)負(fù)責(zé)人建議提出，“期許借助先進(jìn)科技技術(shù)整合醫(yī)保數(shù)據(jù)，全面推行一站式結(jié)算，客戶就醫(yī)后理賠流程自動完成，實(shí)現(xiàn)便捷高效賠付，極大提升體驗(yàn)?！?/p>

　　事實(shí)上，從業(yè)內(nèi)反饋來說，“一站式結(jié)算”是解決理賠端痛點(diǎn)的重要一步，目前已有多家保險公司推進(jìn)數(shù)據(jù)直連、結(jié)算直付的區(qū)域性應(yīng)用，出院材料自動上傳，直賠賠款自動抵扣醫(yī)療費(fèi)。

　　近期，國家醫(yī)保局頻頻釋放關(guān)于醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險的信號，系統(tǒng)性、全國性推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保共享舉措有望落地。

　　“數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通將利于在承保端實(shí)現(xiàn)良好的數(shù)據(jù)風(fēng)控，在此支撐下，在理賠環(huán)節(jié)保險公司不需要過多的查勘即可直接理賠”，業(yè)內(nèi)人士展望道。

　　醫(yī)療險賠案呈上升趨勢，需重視重疾足額保障

　　保險機(jī)構(gòu)的理賠服務(wù)報告，更是當(dāng)前消費(fèi)者醫(yī)療健康表征與保障缺口的指向標(biāo)。

　　整體來看，醫(yī)療險仍是賠付件數(shù)占比最高的險種，平安人壽2024年總計賠付件數(shù)532.2萬件，其中醫(yī)療險占比92.8%；泰康人壽醫(yī)療險賠付件數(shù)130萬件，重疾、壽險賠付分別為6.43萬件、2.51萬件。且醫(yī)療險賠案件數(shù)呈上升趨勢，中國人壽在理賠報告中提及，近5年來，醫(yī)療類賠案件數(shù)逐年上升，2024年相較5年前已增長超50%。

　　對于醫(yī)療險賠案的增加，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中在接受記者采訪時分析，“首先是因?yàn)槿藗兊谋ｋU意識增強(qiáng)，醫(yī)療險的普及水平明顯提升；其次，醫(yī)療險理賠案件增加是因?yàn)樯瞽h(huán)境和人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致疾病譜的變化和人們對醫(yī)療需求的提升；再次，保險公司之間競爭加劇，理賠效率和獲賠率增加也對此產(chǎn)生影響?！?/p>

　　重疾險則繼續(xù)占據(jù)賠付金額的高比例，如瑞眾人壽，重癥賠付金額占比49.34%；合眾人壽賠付金額占比42.92%。但不可忽視的是，重疾險平均保額仍相對較低，多家險企提醒，客戶需重視足額保障。

　　弘康人壽在理賠報告中提出，對比重疾治療康復(fù)費(fèi)用10萬-50萬，10萬-30萬單筆理賠金額占比約71.56%，10萬以下占比10.23%，部分人群的重疾險保額額度仍有所欠缺。

　　對此，李文中向藍(lán)鯨新聞分析指出，“首先，重疾險保額較低往往難以滿足被保險人罹患重疾后所需要的治療費(fèi)用；其次，被保險人罹患重疾往往還會帶來收入的減少，重疾險保額過低就不能對此予以彌補(bǔ)。再次，被保險人罹患重疾往往需要較長時間的治療，產(chǎn)生持續(xù)護(hù)理費(fèi)用，這也可以通過重疾險來彌補(bǔ)。”

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責(zé)任編輯：曹睿潼