來源：北京商報

　　作者： 胡永新 李秀梅

　　“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉。”近期，關于仿制藥效果的討論持續(xù)升溫，對于上海政協(xié)委員、醫(yī)學專家反映某些集采藥品可能存在質(zhì)量風險等問題，國家醫(yī)保局1月20日表態(tài)，將聽取意見建議，收集線索。

　　集采降低老百姓負擔的效果毋庸置疑，但對于集采藥療效以及原研藥難買的擔心，種種認知差和信息差，成為亟待彌合的共識。用藥選擇權(quán)保障的背后，是集采和醫(yī)保DRG支付模式共同影響下產(chǎn)生的新問題。

　　在醫(yī)?？刭M愈加嚴格的預期下，有人寄希望于商業(yè)保險?！叭ツ睦锬苜I到進口藥？我原來買的商業(yè)保險能派上用場嗎？”醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進，商業(yè)健康險轉(zhuǎn)型也走到十字路口。

　　對藥效的擔憂

　　“老父親今年92歲，之前醫(yī)院開輝瑞的絡活喜降壓藥一個月90多元。現(xiàn)在醫(yī)院開國產(chǎn)替代藥一個月六塊多，想繼續(xù)開絡活喜醫(yī)院也沒有。目前是自費從藥店買?！痹谂闻危ɑ┑男〖t書筆記下，關于公立醫(yī)院難開進口藥、原研藥的話題持續(xù)出圈。

　　關于原研藥和仿制藥之間的差異，是一個很復雜的話題?；颊咦畲蟮慕箲]，是仿制藥的質(zhì)量能否與原研藥一致。相比原研藥，患者在服用仿制藥時的反應可能會更重。這與藥物的雜質(zhì)提純程度以及藥物控制有關。

　　一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生昭昭（化名）告訴北京商報記者，很多時候，仿制藥效果的不確切性可能導致患者產(chǎn)生不滿情緒?；颊呖赡軙J為，由于醫(yī)生未能有效治療疾病，看病效果不佳。

　　盡管原研藥并沒有從市場上消失，但原研藥難開也確實存在。根據(jù)帶量采購的規(guī)則疊加DRG支付模式的影響，一些進口藥、原研藥的身影從公立醫(yī)院里漸漸減少。同樣減少的，還有患者的用藥選擇權(quán)。

　　在就醫(yī)治療過程中，患者很難像購買其他商品一樣擁有充分選擇權(quán)。昭昭表示，患者在治療過程中，使用的不單單是口服藥，還有一些針劑，那患者就不可避免地要使用醫(yī)院提供的集采藥。

　　為何原研藥從公立醫(yī)院“消失”？北京商報記者了解到，在第十批國家藥品集中帶量采購中，參與此次招標的部分已過專利保護期的原研藥，因價格因素，在與仿制藥的“較量”中處于下風。而DRG支付模式的推廣，也導致醫(yī)院在治療過程中注重控制成本。

　　DRG可以簡單理解為醫(yī)保為醫(yī)院治病制定個“套餐價”。此前醫(yī)保根據(jù)實際看病花銷來為醫(yī)院報銷相應的費用；目前，對于一些特定疾病，不論最后具體花費多少，都只給一個固定的醫(yī)保支付數(shù)額。比如，規(guī)定好治某一病癥的報銷額度為1.5萬元。若醫(yī)院治療相關病癥最后花費1.7萬元，則多出來的2000元便需醫(yī)院自掏腰包。

　　醫(yī)保的基本任務和要求是保障公民的基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)廣泛的社會覆蓋，自然不可能覆蓋所有的醫(yī)療費用。對于那些更偏好原研藥的人群來說，也在積極問詢醫(yī)院之外的用藥渠道。

　　補位的商保

　　在醫(yī)保保基本、廣覆蓋的定位下，商業(yè)健康險作為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，如何承接多元的醫(yī)療需求，與醫(yī)保形成錯位發(fā)展是當前的重要發(fā)展方向。

　　之所以商業(yè)保險引來目光聚焦，是因為其可以緩解用藥難、用藥成本高這一困境。以健康險為例，其定位主要體現(xiàn)在兩個方面，即“補”和“增”。健康險領域資深業(yè)內(nèi)人士分析，除了是補充保險保障的最佳選擇，健康險具有提供個性化的保險保障以及健康管理服務的特點，能提供更多“增量”。包括客戶群體以及醫(yī)療健康服務機構(gòu)在內(nèi)，商業(yè)健康險是滿足多樣化市場需求的最好紐帶。

　　以往，一些健康險產(chǎn)品多被視為醫(yī)保的補充支付工具。以百萬醫(yī)療險為例，其本身的定位是報銷公立醫(yī)院醫(yī)保之外的醫(yī)療費，想要更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，用上進口藥、原研藥，百萬醫(yī)療險就顯得有點尷尬。華泰證券研報指出，在醫(yī)保支付方式改革背景下，“補充”型商業(yè)醫(yī)療險的吸引力或下降，有支付能力的消費者可能會轉(zhuǎn)而尋求完全“獨立”于醫(yī)保、不受DRG支付機制約束的商業(yè)保險，可以負擔醫(yī)保目錄外的藥械和更高的住院費用。

　　隨著居民健康需求的增長以及健康險市場的長足發(fā)展，健康險已不單是一種用于補償經(jīng)濟損失的工具，更是保險行業(yè)和醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的連接點。

　　正如健康險領域資深業(yè)內(nèi)人士分析，商業(yè)健康險應更加緊密地關注醫(yī)保政策動態(tài)，開發(fā)出能填補醫(yī)保空白、滿足個性化需求的產(chǎn)品。對于有一定經(jīng)濟基礎的家庭來說，他們對健康的需求更為旺盛，也更愿意追求更高端或先進的治療方式，而這一部分需求在醫(yī)院內(nèi)可能因支付改革限制無法得到滿足，從而溢出到院外市場。

　　并非萬能鑰匙

　　醫(yī)保改革政策的實施，毫無疑問會為商業(yè)保險擴面注入新的熱情。與此同時，通過保險公司在內(nèi)各方的借勢宣傳產(chǎn)品賣點，將會帶動更多人關注中高端醫(yī)療險。業(yè)內(nèi)預測，多重因素的催化下，將拉高消費者對相關保險的購買欲望。

　　然而，商業(yè)保險雖然處于新的機遇期，但業(yè)內(nèi)卻產(chǎn)生曇花一現(xiàn)的憂慮。進一步而言，如果站在患者的角度出發(fā)，許多保險銷售人員對DRG政策并沒有完全理解?！斑@容易導致消費者認為買了中高端醫(yī)療險，就能夠把醫(yī)保支付方式改革潛在的影響全部對沖。顯然，并不現(xiàn)實?！蹦炒笮碗U企的內(nèi)部人士對北京商報記者表示。

　　進一步而言，如果對保險的理解并不深便匆匆“上車”，引發(fā)的不僅是誤解那么簡單，還會“砸了招牌”。雖然中高端醫(yī)療險將目光瞄中的是私立醫(yī)院報銷，但需要注意的是，只要走醫(yī)保，保險中的定點私立醫(yī)院一樣受藥品采購的限制，所以，如果保險銷售人員沒有營銷到位，患者就會“受傷”，長此以往，對中高端醫(yī)療險的品牌帶來損傷。

　　另外，從健康險發(fā)展的角度而言，機會增多并不代表路途平坦。中高端醫(yī)療險可以解決一時的問題或者解決一部分問題，但大部分問題并沒有得到本質(zhì)的解決。究其原因來看，醫(yī)學領域?qū)＜覍Ρ本┥虉笥浾叻治霰硎荆t(yī)保并未給保險公司留足充分的賦能空間，在醫(yī)保?；镜那疤嵯拢⑽疵鞔_將部分藥品納入保險保障范圍，導致保險公司定位模糊。并且，雖然特藥責任近年來被列入了部分醫(yī)療險的保障責任內(nèi)，但背后促成這則“婚事”的因素單一。進一步而言，保險敢承保特藥的背后，不排除相關風險發(fā)生概率不足，不容易觸發(fā)保險理賠這一情況。

　　需要關注的是，部分保險公司近期推陳出新的普通醫(yī)療險，雖然在特藥清單方面有一定的擴展，保障力度得到了顯而易見的提升，但是否真正構(gòu)成對醫(yī)保的補充和實現(xiàn)對政策改革的無縫銜接，有待時間檢驗。

　　想要中高端醫(yī)療險真正起到更大的作用，背后繞不開的一大敲門磚便是“醫(yī)險結(jié)合”，這一概念形成多時，但具體落地政策相對缺乏。某TPA平臺內(nèi)部人士對北京商報記者分析表示，主要原因便是，在最需要購險的人群和場景中，無法實現(xiàn)精準匹配購買需求。即在醫(yī)院內(nèi)，無法形成醫(yī)療險的銷售機制，醫(yī)院也難于與商業(yè)保險公司在銷售保險方面達成意向合作。

　　在醫(yī)院與保險公司合作尺度有限這一背景下，參與進來的保險公司少之又少，幾乎均為頭部保險公司在講“醫(yī)險結(jié)合”的故事?！搬t(yī)”“險”合作范圍也僅限于市場化程度較高、合作機制較為成熟、保費較高的一些保險。

　　下一步？

　　在我國醫(yī)療數(shù)據(jù)乃至醫(yī)療系統(tǒng)不斷更新的過程中，醫(yī)保實現(xiàn)與商業(yè)保險的真正互動，仍有很長的路要走。

　　道阻且艱，但方向已然明確。多位業(yè)內(nèi)人士認為，“醫(yī)險結(jié)合”再進一步，一方面，需要在數(shù)據(jù)運用上，醫(yī)院主動支持保險公司；另一方面，醫(yī)院能夠破除對商業(yè)保險公司銷售保險的壁壘或為最優(yōu)解，因為醫(yī)院這一場景，無疑是患者以及用戶知險、購險的重要渠道。

　　不可否認的是，不論是原研藥抑或是創(chuàng)新藥，發(fā)展醫(yī)保之外的商業(yè)健康險這一支付渠道，重要性正日益凸顯。與此同時，近年來，醫(yī)療險對相關特藥的納入、賠付規(guī)模呈指數(shù)級增長。

　　在TPA平臺的內(nèi)部人士看來，以醫(yī)療險為主的商業(yè)健康險與生物醫(yī)藥行業(yè)加速融合時機已至。DRG支付改革背景下，探索“1+N”支付體系構(gòu)建關鍵。

　　據(jù)了解，“1”指堅持醫(yī)保主體地位，“N”指完善商業(yè)保險、患者自付、慈善基金、醫(yī)療救助等多方共付模式，協(xié)同提升大眾獲得感。

　　面對DRG改革可能帶來的高端治療或自費項目限制，接下來，商業(yè)保險可在優(yōu)化產(chǎn)品服務供給方面發(fā)力。北京劭和明地律師事務所保險律師李超對北京商報記者表示，在保險產(chǎn)品開發(fā)層面，醫(yī)療險可考慮降低免賠額、簡化健康告知核保門檻、增加院外購藥、增加更多私立醫(yī)院、提供境外就醫(yī)機會、提供送藥上門服務等產(chǎn)品變化方向，另外針對一些非標體群體專門設計的保險產(chǎn)品也會迎來更細分的市場競爭，保險公司需要進一步精耕細作，以提高保險消費者的獲得感和滿意度。

　　醫(yī)療險欲建立核心優(yōu)勢，不僅體現(xiàn)在高額的保額和全面的保障內(nèi)容上，更在于它能夠為消費者提供“好醫(yī)院、大專家、進口藥”這一全方位、高品質(zhì)的醫(yī)療保障服務。對此，商業(yè)健康險應更緊密地關注醫(yī)保政策動態(tài)，開發(fā)出能填補醫(yī)保空白、滿足個性化需求的產(chǎn)品。健康險領域?qū)＜覍τ浾弑硎荆纾訌妼χ懈叨酸t(yī)療、先進醫(yī)療服務的保障，推動保險產(chǎn)品與醫(yī)療服務的深度融合。

　　“面對DRG改革可能帶來的高端治療或自費項目限制，商業(yè)保險可在優(yōu)化產(chǎn)品服務供給方面發(fā)力，設計產(chǎn)品覆蓋基本醫(yī)保未充分涵蓋的需求，及時補位醫(yī)保、醫(yī)院，填補患者費用和醫(yī)療服務獲取的缺口，提供更多個性化、高質(zhì)量的醫(yī)療選項?！鄙鲜鰧＜乙脖硎荆酝慕】惦U多作為金融支付工具，如今倡導的新醫(yī)療險則不僅是金融支付工具，還應保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥的可及性，定位為服務型產(chǎn)品。

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責任編輯：王馨茹