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　　一直以來(lái)，雇主責(zé)任險(xiǎn)、團(tuán)體意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種是用人單位保障員工權(quán)益、減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)的重要風(fēng)險(xiǎn)管理手段。隨著用人單位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不斷提升，“人傷黃?！毕盗幸馔怆U(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)等保險(xiǎn)詐騙行為高發(fā)頻發(fā)，嚴(yán)重侵害了受保雇員的合法權(quán)益，嚴(yán)重?cái)_亂保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。

　　針對(duì)當(dāng)前的嚴(yán)峻形勢(shì)，保險(xiǎn)業(yè)與公安機(jī)關(guān)聯(lián)手開(kāi)展了保險(xiǎn)反欺詐工作。今年1月初，公安部公布的十起全國(guó)保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊典型案例中，有三起是以雇主責(zé)任險(xiǎn)為中心實(shí)施的詐騙案，涉案金額超過(guò)9000萬(wàn)元。

　　近日，恒邦保險(xiǎn)有關(guān)負(fù)責(zé)人亦透露，通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)和行業(yè)聯(lián)防機(jī)制，該公司成功發(fā)現(xiàn)一起雇主責(zé)任險(xiǎn)重復(fù)理賠案件，經(jīng)過(guò)數(shù)月艱苦工作，終于在近日追回超額賠付保險(xiǎn)金近五十萬(wàn)元。

　　雇主責(zé)任險(xiǎn)成“人傷黃?！敝貫?zāi)區(qū)

　　雇主責(zé)任險(xiǎn)是當(dāng)雇員在工作過(guò)程中遭受意外事故或患業(yè)務(wù)有關(guān)的職業(yè)病，導(dǎo)致傷殘、死亡或其他經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人承擔(dān)應(yīng)由雇主承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的一種商業(yè)保險(xiǎn)。

　　隨著雇主責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大，不法團(tuán)伙逐漸通過(guò)故意隱瞞、夸大損失、重復(fù)投保索賠，偽造賠付協(xié)議、收條等手段，騙取超額賠償金。這類(lèi)“黑色產(chǎn)業(yè)鏈”不僅直接擾亂保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，影響險(xiǎn)種費(fèi)率、提高企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理成本，其背后還通過(guò)恐嚇、威逼等手段迫使雇員和其家屬簽下“陰陽(yáng)”工傷賠付協(xié)議，肆意侵占、截留理賠金，損害受傷雇員合法權(quán)益。

　　今年1月初，公安部公布的十起全國(guó)保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊典型案例中，其中有三起是以雇主責(zé)任險(xiǎn)為中心實(shí)施的詐騙案，涉案金額超過(guò)9000萬(wàn)元。

　　2024年4月，安徽省合肥市公安局依法立案?jìng)赊k陸某等人涉嫌保險(xiǎn)詐騙系列案件。經(jīng)查，以犯罪嫌疑人陸某為首的犯罪團(tuán)伙控制江蘇某安全管理公司等多家公司，利用熟悉掌握保險(xiǎn)理賠渠道的便利條件，以收取低價(jià)保費(fèi)為誘餌，吸引多個(gè)高危工種企業(yè)向其繳納保費(fèi)、代為向保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)雇主責(zé)任險(xiǎn)等保險(xiǎn)。當(dāng)高危工種企業(yè)員工受傷后，該犯罪團(tuán)伙采取偽造賠付協(xié)議、收條或者夸大損失、重復(fù)投保理賠等方式騙取某保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠款，涉案金額3000萬(wàn)元。

　　2024年7月，四川省成都市公安局依法立案?jìng)赊k杜某等人涉嫌保險(xiǎn)詐騙案。經(jīng)查，犯罪嫌疑人杜某利用成都某快保公司作為投保渠道，勾結(jié)不法保險(xiǎn)“中介”在各省市尋找高危用工企業(yè)，向其推銷(xiāo)雇主責(zé)任險(xiǎn)與團(tuán)體意外險(xiǎn)，并以各個(gè)保險(xiǎn)“中介”的名義與被保險(xiǎn)人簽訂所謂的“保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢(xún)合同”，蓄意夸大損失程度向保險(xiǎn)人理賠雇主責(zé)任險(xiǎn)、團(tuán)體意外險(xiǎn)，在獲賠后極力壓榨受傷雇員，大肆侵占、截留保險(xiǎn)理賠金，損害保險(xiǎn)相對(duì)人合法權(quán)益，牟取非法利益，涉案金額1200余萬(wàn)元。

　　雇主責(zé)任險(xiǎn)騙保高發(fā)的背后，映射出犯罪手段加速變異、騙保險(xiǎn)種持續(xù)增多的特征?！盀閼?yīng)對(duì)金融監(jiān)管、逃避刑事打擊，不法分子保險(xiǎn)欺詐手法不斷升級(jí)迭代，像虛構(gòu)事故、夸大損失、冒名頂替、虛假銷(xiāo)售等犯罪手段變異翻新?！惫膊拷?jīng)濟(jì)犯罪偵查局局長(zhǎng)華列兵表示，新型險(xiǎn)種詐騙犯罪高發(fā)頻發(fā)，呈現(xiàn)出由傳統(tǒng)險(xiǎn)種向雇主責(zé)任險(xiǎn)、團(tuán)體意外險(xiǎn)、運(yùn)費(fèi)險(xiǎn)、退貨險(xiǎn)等全保險(xiǎn)業(yè)態(tài)蔓延的態(tài)勢(shì)。

　　大數(shù)據(jù)手段曝光“騙保”行徑

　　值得注意的是，不法團(tuán)伙往往還利用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)壁壘、財(cái)產(chǎn)類(lèi)險(xiǎn)種與人傷類(lèi)險(xiǎn)種理賠數(shù)據(jù)不互通、異地核保難度大等現(xiàn)狀，進(jìn)行“游擊戰(zhàn)”，出險(xiǎn)后向不同承保的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)雇主責(zé)任險(xiǎn)、團(tuán)體意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種理賠，并隱瞞重復(fù)理賠事實(shí)，繼而獲取超額理賠款。

　　2024年8月，江蘇省常州市公安局依法立案?jìng)赊k某塑業(yè)公司涉嫌保險(xiǎn)詐騙案。經(jīng)查，以某壽險(xiǎn)推銷(xiāo)員陸某、徐某為首的犯罪團(tuán)伙，利用保險(xiǎn)公司間信息共享、承保審核和理賠調(diào)查等方面制度漏洞，以被保險(xiǎn)人雇員的傷情作為作案工具，通過(guò)誘騙雇員簽訂“陰陽(yáng)”工傷賠付協(xié)議及財(cái)產(chǎn)損失收條、偽造銀行轉(zhuǎn)款憑證等手段，蓄意夸大損失程度，詐騙保險(xiǎn)賠償金，犯罪團(tuán)伙及線索涵蓋企業(yè)經(jīng)營(yíng)者、投保人、受益人、保險(xiǎn)從業(yè)人員等全鏈條。在此基礎(chǔ)上，公安部部署全國(guó)公安機(jī)關(guān)發(fā)起集群戰(zhàn)役，各地公安機(jī)關(guān)共立案9起，涉案金額4800余萬(wàn)元。

　　與此同時(shí)，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)逐漸被深度應(yīng)用以及行業(yè)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的不斷完善，諸多潛藏暗處的違法犯罪行徑正逐步暴露在陽(yáng)光之下。

　　“通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)和行業(yè)聯(lián)防機(jī)制，我們成功發(fā)現(xiàn)了一起雇主責(zé)任險(xiǎn)重復(fù)理賠案件，經(jīng)過(guò)數(shù)月艱苦工作，終于追回超額賠付保險(xiǎn)金近五十萬(wàn)元?！焙惆畋ｋU(xiǎn)總公司有關(guān)負(fù)責(zé)人近日表示。

　　2024年6月，恒邦保險(xiǎn)通過(guò)中銀保信大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)類(lèi)似案例。其安徽分公司承保的雇主責(zé)任險(xiǎn)被保險(xiǎn)人安徽某保安服務(wù)公司，在2021年至2023年期間，存在向同行業(yè)保險(xiǎn)公司重復(fù)超額索賠的現(xiàn)象，涉及保險(xiǎn)公司3家，重復(fù)超額賠付案件9筆，重復(fù)超額賠付金額49.82萬(wàn)元，其中恒邦保險(xiǎn)涉及金額23.86萬(wàn)元。

　　據(jù)了解，為了核實(shí)案件情況，涉及的三家保險(xiǎn)公司分組實(shí)地走訪了案件傷者，并通過(guò)錄像取證等方式，進(jìn)一步確認(rèn)了傷者收到的賠償金額與保安公司協(xié)議金額一致。隨后，三家保險(xiǎn)公司共同前往保安公司進(jìn)行談判，要求全額退回超額賠付的金額，并最終通過(guò)法律途徑令保安公司全額退返了非法得利。

　　“四位一體”工作體系：從源頭防范“人傷黃?！?/p>

　　雇主責(zé)任險(xiǎn)、團(tuán)體意外險(xiǎn)等本應(yīng)為企業(yè)和員工提供風(fēng)險(xiǎn)保障的主要險(xiǎn)種，為何會(huì)成為不法團(tuán)伙用以騙保的“組合險(xiǎn)種”？

　　從賠付的角度來(lái)看，團(tuán)體意外險(xiǎn)屬于給付型人身險(xiǎn)種，賠付金額是支付給員工或其指定的受益人。而雇主責(zé)任險(xiǎn)屬于補(bǔ)償型財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司根據(jù)約定的比例，僅對(duì)雇主的實(shí)際損失承擔(dān)賠付責(zé)任。兩個(gè)險(xiǎn)種之間的標(biāo)的差異，成為不法團(tuán)伙進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙的“漏洞”。

　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)內(nèi)人士向記者舉例道，在發(fā)生工傷事故后，無(wú)良雇主會(huì)為受傷員工申請(qǐng)團(tuán)體意外險(xiǎn)賠付。同時(shí)，隱瞞意外險(xiǎn)已賠付的事實(shí)，再根據(jù)雇主責(zé)任險(xiǎn)需要由投保企業(yè)向雇員先行支付，賠償后憑相關(guān)材料進(jìn)行理賠的理賠規(guī)則，誘騙受傷員工先行簽署企業(yè)工傷賠償協(xié)議、賠償款委托授權(quán)書(shū)和已收到賠償款的現(xiàn)金收據(jù)等證明材料，并要求受傷員工在保險(xiǎn)公司電話(huà)回訪時(shí)，謊稱(chēng)已收到企業(yè)賠償款項(xiàng)。獲賠后，雇主再對(duì)理賠款進(jìn)行截留侵占。

　　“這類(lèi)保險(xiǎn)欺詐行為的本質(zhì)是無(wú)良企業(yè)雇主與不法團(tuán)伙的相互勾結(jié)，利用高危行業(yè)工傷事故發(fā)生概率較高的特征，以雇員傷情為工具向保險(xiǎn)公司謀取超額保險(xiǎn)理賠金，并截留原本屬于涉事雇員的保險(xiǎn)理賠金?！蹦潮ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠部相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，這類(lèi)行徑嚴(yán)重違背了保險(xiǎn)四大原則的“損害填補(bǔ)”原則和“最大誠(chéng)信”原則。

　　另一方面，高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的一線雇員認(rèn)知水平普遍不高、法律意識(shí)薄弱，對(duì)于企業(yè)投保責(zé)任險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等情況也容易存在信息差。同時(shí)，在工傷事故發(fā)生后，雇員在權(quán)益保障方面往往處于劣勢(shì)地位，容易被不良雇主采用威逼利誘等方式勸其確認(rèn)簽字。

　　“在宣傳教育方面，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)積極下沉到各類(lèi)群體中，開(kāi)展全方位、深層次防范宣傳教育工作，助力群眾自覺(jué)識(shí)別、主動(dòng)防范應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)詐騙犯罪。對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠回訪，員工更應(yīng)如實(shí)說(shuō)明實(shí)際情況，更好維護(hù)自身切實(shí)利益。”相關(guān)業(yè)內(nèi)人士提醒道。

　　如何從源頭防范“人傷黃牛”系列意外險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)欺詐？在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，大數(shù)據(jù)技術(shù)的效用已逐漸在核保、核賠等環(huán)節(jié)顯現(xiàn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可在內(nèi)部風(fēng)控機(jī)制上加強(qiáng)科技賦能力度。同時(shí)，行業(yè)內(nèi)亦應(yīng)不斷完善信息共享平臺(tái)，推動(dòng)行業(yè)聯(lián)防聯(lián)控，防范多頭投保和重復(fù)理賠的漏洞。

　　2024年8月，《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》正式實(shí)施，明確要建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系。其中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立全流程欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，逐步健全事前多方預(yù)警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。

　　國(guó)家金融監(jiān)督管理總局稽查局局長(zhǎng)李有祥此前參加公安部新聞發(fā)布會(huì)時(shí)表示，下一步，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局將持續(xù)推動(dòng)保險(xiǎn)公司改變反欺詐工作過(guò)度依靠理賠審核的傳統(tǒng)觀念，將反欺詐工作融入產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保、核保、核賠、挽損等各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)全流程、貫穿式的反欺詐工作提升核保理賠質(zhì)效，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

　　“2024年4月至11月，公安部會(huì)同國(guó)家金融監(jiān)督管理總局在全國(guó)部署開(kāi)展了為期7個(gè)月的保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊工作。工作開(kāi)展以來(lái)，先后發(fā)起全國(guó)集群戰(zhàn)役40余次，依法立案查處保險(xiǎn)詐騙犯罪案件1400余起，打掉職業(yè)化犯罪團(tuán)伙300余個(gè)，涉案金額累計(jì)15億余元?！比A列兵在公安部新聞發(fā)布會(huì)上表示，公安機(jī)關(guān)將堅(jiān)持完善“專(zhuān)業(yè)+機(jī)制+大數(shù)據(jù)”新型警務(wù)運(yùn)行模式，構(gòu)建常態(tài)化打擊機(jī)制，持續(xù)依法嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)詐騙犯罪活動(dòng)，突出打擊重點(diǎn)，堅(jiān)持集群、集約、集中打擊，突出主動(dòng)、合力、長(zhǎng)效打擊，加強(qiáng)與金融監(jiān)管部門(mén)協(xié)作配合，深入推動(dòng)形成保險(xiǎn)欺詐綜合打擊整治工作合力。

（文章來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）