來(lái)源：金融時(shí)報(bào)-中國(guó)金融新聞網(wǎng)

　　近日，一起因手術(shù)方式與保險(xiǎn)條款不符引發(fā)的拒賠案例在某短視頻平臺(tái)引發(fā)關(guān)注。南京的劉先生14年前投保某保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)，當(dāng)劉先生因病手術(shù)后申請(qǐng)理賠時(shí)，卻被告知手術(shù)方式不符合保單中相關(guān)條款，遭到拒賠。

　　《金融時(shí)報(bào)》記者采訪中發(fā)現(xiàn)，類似劉先生這種因?yàn)槭中g(shù)方式和保險(xiǎn)條款不一致引起的理賠糾紛并非個(gè)案。多家保險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，過(guò)去的部分老保單里面有規(guī)定關(guān)于治療手段和方式的選擇，也因此引發(fā)不少理賠糾紛。這種因醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步引發(fā)的理賠糾紛，其背后暴露出哪些問(wèn)題？如何科學(xué)合理地界定保險(xiǎn)合同條款的可執(zhí)行性和實(shí)用性？記者近日采訪了業(yè)內(nèi)相關(guān)人士和法律專家。

　　“手術(shù)方式不對(duì)”被拒賠

　　“這份保險(xiǎn)是十幾年前買的，以當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，治療這個(gè)病只能按照合同條款中約定開胸，現(xiàn)在，十多年過(guò)去了，醫(yī)療水平和技術(shù)都提高了，只需要做對(duì)身體傷害更小的微創(chuàng)手術(shù)就行了，難道為了達(dá)到理賠條件去開胸嗎，醫(yī)生也不會(huì)同意的，”談到被拒賠劉先生認(rèn)為，實(shí)際理賠時(shí)沒(méi)有考慮到技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療發(fā)展。

　　銀保監(jiān)會(huì)2019年頒布實(shí)施的《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。

　　“健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金，”接受《金融時(shí)報(bào)》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示，在監(jiān)管部門明確相關(guān)制度的前提下，該保險(xiǎn)公司拒賠顯然并不合理。

　　而在是否合法方面，北京新邦律師事務(wù)所創(chuàng)始合伙人趙海城認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中不應(yīng)該包含具體的醫(yī)療方式。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療手術(shù)方式的選擇以及先進(jìn)醫(yī)療方案的實(shí)施，只能符合科學(xué)發(fā)展的規(guī)律，符合法律的精神和意義。如果人身保險(xiǎn)合同將先進(jìn)的醫(yī)療手段排斥在外，則此類保險(xiǎn)合同屬于保險(xiǎn)利益設(shè)計(jì)上的不合理，是應(yīng)當(dāng)摒棄的合同條款。投保人在投保時(shí)應(yīng)當(dāng)注意是否存在此類合同條款，如果保險(xiǎn)合同中沒(méi)有此約定，保險(xiǎn)公司以此為由拒絕理賠，不符合《保險(xiǎn)法》的法律規(guī)定，不會(huì)得到法院的支持。

　　面對(duì)劉先生的情況，上海申宜禾律師事務(wù)所合伙人王龍國(guó)也對(duì)《金融時(shí)報(bào)》記者表示，保險(xiǎn)公司拒賠通常都以不符合保險(xiǎn)合同約定為由拒賠。一般情況下，保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍是對(duì)疾病的種類進(jìn)行描述，而不對(duì)疾病的治療方式進(jìn)行描述。按照保險(xiǎn)存在的意義、投保的目的以及對(duì)合同條款的普遍理解來(lái)看，顯然在保險(xiǎn)合同中約定了某個(gè)疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍時(shí)，只要發(fā)生了該疾病，不管患者采取何種治療方式，保險(xiǎn)公司都應(yīng)理賠。

　　“因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同通常都使用格式合同，條款較多且采用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，普通消費(fèi)者難以理解其中準(zhǔn)確含義，在簽署合同時(shí)，消費(fèi)者也不會(huì)對(duì)此提出異議。因此，即使保險(xiǎn)合同里約定了治療方式，但保險(xiǎn)公司以限定治療方式來(lái)限制被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)規(guī)定，該條款應(yīng)屬無(wú)效?！蓖觚垏?guó)說(shuō)。

　　配合制度監(jiān)管調(diào)整合同內(nèi)容

　　既然因治療手段更新被拒賠既不合理也不合法，且監(jiān)管層和法律層面有著明確的規(guī)定，為什么類似的問(wèn)題仍然層出不窮呢？

　　“上述拒賠案例暴露出的主要問(wèn)題在于如何科學(xué)界定保險(xiǎn)合同條款的可執(zhí)行性和實(shí)用性。”接受《金融時(shí)報(bào)》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示，商業(yè)保險(xiǎn)尤其是人身險(xiǎn)產(chǎn)品，不確定因素多，因此，在產(chǎn)品的設(shè)計(jì)過(guò)程中，保持長(zhǎng)期、穩(wěn)定、可持續(xù)性尤其重要，而這就需要監(jiān)管部門和保險(xiǎn)公司雙方共同努力。

　　中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠對(duì)《金融時(shí)報(bào)》記者表示，我國(guó)支持發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，并設(shè)計(jì)實(shí)施了費(fèi)率調(diào)整方案，兼顧費(fèi)率的科學(xué)性和穩(wěn)定性。但是，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，考慮到維度多、變化較快、層次豐富，難以像對(duì)基本重疾那樣做出統(tǒng)一明確的規(guī)范。在重疾險(xiǎn)中，一些病種名稱或確診要求中包括了治療方式，或要根據(jù)治療方式確定患病的嚴(yán)重程度，因?yàn)殛P(guān)注治療方式是為了判斷患病與否及其嚴(yán)重程度，所以對(duì)治療方式的描述也更為寬泛。

　　事實(shí)上，隨著保險(xiǎn)業(yè)回歸保障功能，監(jiān)管層面相繼出臺(tái)相關(guān)文件規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)醫(yī)療、科技等手段的創(chuàng)新。2020年4月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知》，通過(guò)引入費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，解決困擾醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制度障礙，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司為消費(fèi)者提供保障期限更長(zhǎng)、保障責(zé)任更加全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以更好地滿足消費(fèi)者長(zhǎng)期健康保障需求。

　　王龍國(guó)建議，可以通過(guò)立法或者司法等方式對(duì)因治療手段引發(fā)的拒賠現(xiàn)象進(jìn)行指導(dǎo)，明確規(guī)定保險(xiǎn)合同條款不能限制被保險(xiǎn)人選擇治療方式，如果條款有此約定，則發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)應(yīng)直接作為無(wú)效條款。王向楠也認(rèn)為，這種拒賠和糾紛應(yīng)當(dāng)作為衡量保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的一個(gè)重要因素，由管理部門和社會(huì)團(tuán)體去評(píng)價(jià)和公示。

　　從保險(xiǎn)公司角度來(lái)看，王向楠建議，一是患者在實(shí)施治療方案前，與保險(xiǎn)公司明確保單保障內(nèi)容，需要時(shí)酌情商議拓展保障；二是保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)具體的條款時(shí)，應(yīng)熟悉最新的醫(yī)療技術(shù)和發(fā)展方向，提升產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力和聲譽(yù)；三是保險(xiǎn)公司在調(diào)整長(zhǎng)期險(xiǎn)的費(fèi)率時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)產(chǎn)品內(nèi)容升級(jí)，給參保人更需要的保障；四是保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)更重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的反作用，從保障參保人群體利益和節(jié)約社會(huì)成本的角度出發(fā)，設(shè)計(jì)保障項(xiàng)目、開展價(jià)格談判、支持藥品和器材的研發(fā)等。