保險是市場經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要組成部分。7月8日是全國保險公眾宣傳日，廣州市法院發(fā)布保險糾紛十大典型案例，以案說法，幫助人民群眾和社會各界準(zhǔn)確理解保險法律制度，以保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，維護(hù)公平、公正的市場環(huán)境，促進(jìn)保險業(yè)健康穩(wěn)定運(yùn)行。

目 錄

案例一：投保人對保險公司未詢問的問題不負(fù)有告知義務(wù)

案例二：保險公司應(yīng)及時履行核定損失的義務(wù)

案例三：以限定治療方式來限制被保險人獲得理賠的權(quán)利，免除保險公司保險責(zé)任的格式條款無效

案例四：保險公司派發(fā)宣傳單不構(gòu)成履行提示說明義務(wù)

案例五：保險公司在明知投保人符合免賠事由的情況下仍然予以承保，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任

案例六：保險公司未在法定期限內(nèi)行使解除權(quán)，直接以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠的，人民法院不予支持

案例七：在無法確定被保險人死因為疾病還是意外傷害的情況下，保險公司不能免責(zé)

案例八：猝死附加險條款中“表面健康的人”并非指沒有任何疾病

案例九：被保險人在保險合同等待期內(nèi)被確診患病的舉證責(zé)任在保險公司

案例十：保險公司不得僅以未達(dá)到“須滿足下列至少三項條件”的要求為由主張不符合重疾險理賠標(biāo)準(zhǔn)

案例一

投保人對保險公司未詢問的問題不負(fù)有告知義務(wù)

基本案情

祖某向保險公司投保人身保險，后被診斷為“右乳癌”，向保險公司索賠遭拒，遂提起訴訟。保險公司抗辯稱，祖某投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)，其故意隱瞞曾患有糖尿病、肝實(shí)性結(jié)節(jié)、肝功能異常等疾病，且在等待期內(nèi)確診合同中列明的重大疾病，根據(jù)保險合同約定，保險公司有權(quán)不予支付保險金。

經(jīng)審查，保險公司與祖某簽訂的《保險合同》中的《健康告知》，并未提及妊娠期糖尿病、肝實(shí)性結(jié)節(jié)、肝功能異常的詢問事項，保險公司也未舉證證明其在投保時曾向祖某解釋該“糖尿病”包含妊娠期糖尿病、亦未詢問祖某是否患有肝功能異常、肝實(shí)性結(jié)節(jié)。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司未舉證證明其在投保時曾詢問祖某是否曾患有妊娠期糖尿病、存在肝功能異常、肝實(shí)性結(jié)節(jié)的情況，故祖某對保險公司未詢問的問題不負(fù)有告知義務(wù)，保險公司應(yīng)向祖某支付保險金。

法官說法

根據(jù)《保險法》第十六條、《保險法司法解釋（二）》第六條規(guī)定，我國關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)采取的是詢問告知模式。因此，投保人在與保險公司簽訂人身保險合同過程中，對于保險公司未進(jìn)行詢問的問題，不負(fù)有告知義務(wù)。若保險公司和投保人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議，應(yīng)由保險公司舉證證明其曾向投保人進(jìn)行詢問。

案例二

保險公司應(yīng)及時履行核定損失的義務(wù)

基本案情

甲公司向保險公司投保了車輛損失險和商業(yè)第三者責(zé)任保險。事故發(fā)生后，甲公司及時通知了保險公司，但保險公司未在法定期限內(nèi)及時進(jìn)行定損。甲公司遂委托有資質(zhì)的評估機(jī)構(gòu)對被保險車輛損失進(jìn)行評估，并依據(jù)評估結(jié)論向人民法院提起訴訟。訴訟中，保險公司對甲公司主張的損失數(shù)額有異議，提出了鑒定申請。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司未提供充分證據(jù)推翻甲公司提交的評估結(jié)論，故對其鑒定申請不予準(zhǔn)許，并采信了甲公司提交的評估結(jié)論作為損失認(rèn)定的依據(jù)。

法官說法

根據(jù)《保險法》第二十三條規(guī)定，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險公司負(fù)有及時核定損失的義務(wù)。保險公司未及時核定損失的情況下，被保險人委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對車輛損失進(jìn)行評估，保險公司未提供足以推翻該評估結(jié)論的證據(jù)的，法院應(yīng)采信被保險人委托評估的結(jié)論。

案例三

以限定治療方式來限制被保險人獲得理賠的權(quán)利，免除保險公司保險責(zé)任的格式條款無效

基本案情

吳某工作的公司為其投保了團(tuán)體人身保險，其中重大疾病保險中重大疾病的釋義包括主動脈手術(shù)，指為治療主動脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管，動脈內(nèi)血管形成術(shù)不在保障范圍內(nèi)。吳某經(jīng)診斷患有急性主動脈夾層，行胸主動脈內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)。保險公司以吳某的手術(shù)未達(dá)重大疾病標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，上述合同條款系保險公司以限定治療方式來限制吳某獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險責(zé)任的格式條款，根據(jù)《保險法》第十九條的規(guī)定，該條款應(yīng)認(rèn)定無效。保險公司應(yīng)向吳某賠付重大疾病保險金。

法官說法

按通常理解，重大疾病并不會與某種具體的治療方式相聯(lián)系。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，往往會結(jié)合自身的身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式而使自己所患疾病取得有效治療，而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的治療方式。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展，許多原先需要開胸或開腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代，而重大疾病的保險期間往往很長甚至終身，因此保險人以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。保險公司不能因為被保險人沒有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。

案例四

保險公司派發(fā)宣傳單不構(gòu)成履行提示說明義務(wù)

基本案情

梁某、陳某通過學(xué)校為其女兒小梁向保險公司投保了校園保險，保險期間內(nèi)小梁因病死亡，梁某、陳某遂要求保險公司支付保險金。保險公司認(rèn)為，病歷顯示小梁在投保前已經(jīng)患有疾病，按照保險合同約定，其無需給付保險金。雙方對于保險公司是否就免責(zé)條款履行了提示說明義務(wù)存在爭議。保險公司主張其在承保前已通過學(xué)校向家長派發(fā)宣傳單的方式履行了提示說明義務(wù)，梁某、陳某則對此不予確認(rèn)。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司通過學(xué)校派發(fā)宣傳單的主要目的在于吸引學(xué)生家長投保，該宣傳單的性質(zhì)類似于廣告，不屬于保險憑證范疇，宣傳單上沒有任何提示家長需要注意免責(zé)條款的內(nèi)容，保險公司也沒有通過其他方式對免責(zé)條款進(jìn)行解釋說明，故僅憑宣傳單不能證明保險公司就免責(zé)條款盡到了提示義務(wù)說明義務(wù)，判決保險公司向梁某、陳某支付保險金。

法官說法

校園保險在投保過程涉及保險公司、保險經(jīng)紀(jì)公司、學(xué)校、學(xué)生及家長等多方主體，作為投保人的學(xué)生家長實(shí)際并未與保險公司或保險經(jīng)紀(jì)公司的專業(yè)人員接觸，往往導(dǎo)致溝通不暢，權(quán)責(zé)不明，互相諉過，最終引發(fā)糾紛。保險公司應(yīng)全面履行保險人責(zé)任，向家長和老師講解保險類型、保障范圍、投保注意事項等保險常識，使家長在全面了解保險內(nèi)容的基礎(chǔ)上決定是否投保，對于容易引發(fā)糾紛的免責(zé)條款，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆绞綄议L盡到合理、充分的提示說明義務(wù)，避免提示說明流于形式。

案例五

保險公司在明知投保人符合免賠事由的情況下仍然予以承保，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任

基本案情

某機(jī)械公司將其購買的輪式裝載機(jī)出租給某港口公司，并應(yīng)某港口公司要求，向保險公司投保了第三者責(zé)任險。某機(jī)械公司員工在與保險公司業(yè)務(wù)員溝通投保事宜時，告知設(shè)備用于出租且客戶指定了保險賠償額。后因該裝載機(jī)在出租過程中造成他人死亡，某機(jī)械公司向保險公司索賠。保險公司以合同約定保險標(biāo)的在出租、出借期間造成對第三者的損害賠償責(zé)任，保險人不負(fù)責(zé)賠償為由，拒絕賠償。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司在明知案涉裝載機(jī)為出租的情況下予以承保，應(yīng)視為同意對承租人承租案涉裝載機(jī)時造成的對第三者的損害予以賠償。

法官說法

保險合同屬于最大誠信合同，投保人應(yīng)履行如實(shí)告知等誠信義務(wù)，保險人也應(yīng)履行提示說明及禁止反言等誠信義務(wù)。保險公司在接受投保時未善意提示投保人符合某免賠事由，反而在發(fā)生保險事故后，又以該免賠事由拒賠，明顯有違誠信。保險公司在明知投保人符合免賠事由的情況下仍然予以承保，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。

案例六

保險公司未在法定期限內(nèi)行使解除權(quán)，直接以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠的，人民法院不予支持

基本案情

劉某在網(wǎng)絡(luò)上向保險公司購買人身意外傷害保險，承保職業(yè)范圍是1-3類。劉某填寫投保信息時選擇的職業(yè)是外務(wù)員（屬于第2類）。2018年1月底，劉某從事工作中意外受傷。2018年2月1日，保險公司調(diào)查得知劉某實(shí)際從事職業(yè)與投保類型不符，遂以劉某未如實(shí)告知職業(yè)為由拒絕理賠，但保險公司在30日內(nèi)未行使解除權(quán)。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司在2018年2月1日即已知道劉某投保職業(yè)與實(shí)際職業(yè)不符，但未在30日內(nèi)行使解除權(quán)，其關(guān)于后續(xù)調(diào)查報批流程需要花更長時間的解釋亦不足以成為可超過法定期限行使解除權(quán)的理由，故判令保險公司承擔(dān)保險責(zé)任。

法官說法

在保險合同中，保險公司根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定拒賠，需要有證據(jù)證明已在法定期限內(nèi)行使解除權(quán)。保險公司調(diào)查報批流程需要花更長時間，不足以成為保險公司可超過法定期限行使解除權(quán)的理由。保險公司未在法定期限內(nèi)行使解除權(quán)，直接以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠的，人民法院不予支持。

案例七

在無法確定被保險人死因為疾病還是意外傷害的情況下，保險公司不能免責(zé)

基本案情

馮某投保意外險后不幸摔倒，而后死亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為其死亡原因為腦血管疾病導(dǎo)致腦出血或者是腦挫傷。馮某保險合同的受益人主張馮某是摔倒導(dǎo)致腦挫傷死亡，屬于意外傷害死亡，保險公司應(yīng)該理賠；而保險公司抗辯稱馮某是因為腦血管疾病，不屬于意外傷害，不在保險范圍內(nèi)，不應(yīng)當(dāng)賠償。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，在無法確定馮某死因是疾病還是意外的情況下，可以酌定保險公司按照一定比例賠償部分保險金。

法官說法

意外險以被保險人發(fā)生合同約定范圍內(nèi)的意外傷害作為理賠的前提，但如果被保險人是因為疾病導(dǎo)致?lián)p害，保險公司不負(fù)賠償責(zé)任。而在現(xiàn)實(shí)生活中，有的被保險人突然死亡的具體原因難以確定，無法準(zhǔn)確認(rèn)定死因是突發(fā)疾病還是意外傷害致死。在此情況下，人民法院可以根據(jù)具體情形，酌定保險公司支付部分保險金。

案例八

猝死附加險條款中“表面健康的人”并非指沒有任何疾病

基本案情

黃某的工作單位為包括身患鼻咽癌的黃某在內(nèi)的員工投保了團(tuán)體人身意外傷害險種，適用條款包括附加猝死責(zé)任條款，條款中關(guān)于猝死的釋義為：“指表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡”。后黃某猝死，其保險合同受益人認(rèn)為保險公司應(yīng)當(dāng)依約理賠；而保險公司抗辯稱黃某身患癌癥，不屬于猝死釋義中的“表面健康的人”，因此其不應(yīng)支付保險金。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，被保險人死亡原因符合合同約定的猝死情形，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付相應(yīng)保險金的責(zé)任。

法官說法

依據(jù)通常解釋和生活常識，猝死的定義中的“表面健康”，顯然不是指沒有任何疾病，而應(yīng)當(dāng)是指未患有能夠?qū)е禄颊咄蝗凰劳龅募膊?。雖然被保險人患有鼻咽癌，但并無證據(jù)顯示癌癥已發(fā)展到終末期，且保險公司也未能提交此類癌癥會導(dǎo)致患者突然死亡的證據(jù)。所以被保險人死亡原因符合合同約定的猝死情形，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付相應(yīng)保險金的責(zé)任。

案例九

被保險人在保險合同等待期內(nèi)被確診患病的舉證責(zé)任在保險公司

基本案情

投保人以李某為被保險人通過網(wǎng)上保險公司投保人身保險。保險合同生效日期為2019年5月10日，等待期為180天。李某于2019年10月單獨(dú)就乳腺不適癥狀進(jìn)行就診及檢查，醫(yī)院出具的《彩色超聲檢查報告單》載明“左乳低回聲包塊BI-RADS3級，左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大”；于2020年1月入院檢查治療，最終確診為乳腺癌。2020年4月8日，保險公司出具《不予賠付通知書》，載明：李某本次疾病屬于本保險合同等待期內(nèi)即發(fā)現(xiàn)，符合合同約定的等待期內(nèi)出險情形。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)院出具的《彩色超聲檢查報告單》是李某投保后作出的，僅顯示“左乳低回聲包塊BI-RADS3級，左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大”。保險公司確認(rèn)BI-RADS3級不是確診乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，同時也表示沒有證據(jù)證明李某在2020年1月之前已經(jīng)確診乳腺癌。保險公司未提交證據(jù)證明李某在案涉保險合同等待期內(nèi)確診患病，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。李某系在保險合同等待期滿后確診乳腺癌，屬于案涉保險合同約定的理賠范圍，保險公司應(yīng)向李某全額賠付保險賠償金。

法官說法

根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條第一款和第九十條的規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。保險公司主張被保險人在保險合同等待期內(nèi)被確診患病，保險公司應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，保險公司未能提交證據(jù)證明其主張的，應(yīng)承擔(dān)不利的后果。

案例十

保險公司不得僅以未達(dá)到“須滿足下列至少三項條件”的要求為由主張不符合重疾險理賠標(biāo)準(zhǔn)

基本案情

2020年4月，江某在保險公司購買了一份重大疾病保險，保險有效期一年。保險合同第二十一條釋義部分約定，急性心肌梗塞須滿足下列至少三項條件：

（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；

（2）新近的心電圖改變提示急性心肌塞；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，是符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；

（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。

6月6日，江某被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，被送去醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院出具的《門診診斷證明書》載明診斷結(jié)果為“急性心肌梗死；呼吸心跳驟?！?。江某家屬向保險公司申請理賠，保險公司審核后拒賠，理由為江某因呼吸心跳驟停出險，無“心梗”的明確診斷，且無心電圖支持，未達(dá)到保險合同載明的重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)院出具的《門診診斷證明書》，江某的死因就是急性心肌梗塞。保險合同對急性心肌梗塞的定義所使用的“須滿足下列至少三項條件”的表述是為了區(qū)分輕癥和重癥即一般疾病和重大疾病，而非為了排除構(gòu)成重大疾病的其他情形。保險公司據(jù)此認(rèn)為死者的死因不屬于重疾范疇，缺乏依據(jù)。且江某在發(fā)病當(dāng)日即因搶救無效死亡，顯然屬于病情極其嚴(yán)重，即便依常理判斷，其病情都應(yīng)屬“重疾”范疇。因此，江某的死亡已達(dá)到涉案保險合同約定的重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)，保險公司應(yīng)給付保險金。

法官說法

當(dāng)前購買重疾險的人越來越多，由此引發(fā)的保險理賠糾紛也越來越多。保險公司在銷售重疾險產(chǎn)品時，要對投保人詳細(xì)解釋合同約定的重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)，對保險合同中免除保險公司責(zé)任的條款，應(yīng)進(jìn)行充分提示和明確說明。在理賠過程中，應(yīng)遵循誠實(shí)信用原則。保險合同所約定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系受法律保護(hù)，保險公司應(yīng)按照法律規(guī)定和合同約定，維護(hù)投保人和被保險人的權(quán)益。根據(jù)具體情況正確確定保險責(zé)任、賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付額度。對于符合賠付條件的理賠申請，快速審核、及時支付保險金，讓投保人、被保險人感到保得放心、賠得心服。

來源：廣州市中級人民法院微信公眾號