原標(biāo)題：從新西蘭長(zhǎng)期護(hù)理保障的非普惠性 探究精細(xì)化管理內(nèi)涵

　　作者：萬祺

　　新西蘭長(zhǎng)期護(hù)理保障的一些做法，雖然與我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在本質(zhì)、表面上的諸多不同，但其一些精細(xì)化管理做法邏輯值得我國(guó)在多層次探索上，在適應(yīng)制度不同發(fā)展階段時(shí)借鑒。特別地，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障能盡力拉動(dòng)申請(qǐng)者互動(dòng)參與，能帶來更好的效益。

　　1．如果建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，繳費(fèi)人口基數(shù)是多少。

　　自20世紀(jì)以來，新西蘭人口一直保持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，從1991年的351.6萬增長(zhǎng)至2018年的488.1萬。2017年人口增長(zhǎng)率為2.1%，增長(zhǎng)了約10萬人（自然增長(zhǎng)2.8萬人，移民7.2萬人）。

　　新西蘭面臨很顯著的移民現(xiàn)象，類似地，我國(guó)東南沿海一些地區(qū)，也面臨人口快速流入的現(xiàn)象。在我國(guó)，目前多地正在探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。強(qiáng)制參保、合理籌資是擺在制度運(yùn)行前端的重要命題。大概率上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也是劃分統(tǒng)籌地區(qū)的。

　　對(duì)于流入人口，在其參保、籌資義務(wù)上，應(yīng)該辯證地看。一方面，流入人口很可能無法在本地落戶并長(zhǎng)期生活，所以在繳費(fèi)義務(wù)上不應(yīng)無差別對(duì)待。另一方面，流入人口或許有必要部分地參與到本地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資中來，比如設(shè)計(jì)較低的繳費(fèi)檔次，并保證賬戶轉(zhuǎn)移接續(xù)。

　　2．先有長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，后有長(zhǎng)期護(hù)理保障的案例。

　　自1945年起，新西蘭政府就開始逐漸退出直接提供養(yǎng)老服務(wù)的領(lǐng)域，志愿部門（20世紀(jì)50年代和60年代）、私營(yíng)部門（20世紀(jì)70年代和80年代）逐漸成為公立醫(yī)院長(zhǎng)期護(hù)理居住服務(wù)的合作伙伴。1984年后，政府部門從直接提供養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中退出，私營(yíng)部門在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供領(lǐng)域日益發(fā)揮重大作用。

　　新西蘭是先有長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，后有長(zhǎng)期護(hù)理保障。正好與我國(guó)情況相反。站在我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理方面的現(xiàn)狀看，有如下問題：政府在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)上，能力和效率的局限有多大？如果不能做大，就應(yīng)該往做強(qiáng)上努力。但做不大，又怎么做強(qiáng)？所以，退而求其次的現(xiàn)實(shí)選擇是：政府做標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、做管理要求。鑒于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的自發(fā)創(chuàng)造性，政府更可能在后評(píng)價(jià)、及時(shí)評(píng)價(jià)上多做一些必要工作。我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)新西蘭在1984年后退出提供養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)后，整個(gè)體系運(yùn)行銜接沒出大事，也沒違背一些基本原則。

　　3．長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)津貼是精細(xì)化管理內(nèi)涵重要載體。

　　新西蘭現(xiàn)行的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障體系主要由兩大老年人支持服務(wù)系統(tǒng)組成：老年人長(zhǎng)期護(hù)理居住服務(wù)和老年人家庭支持服務(wù)。這兩大系統(tǒng)均是由地方衛(wèi)生管理局負(fù)責(zé)實(shí)施的，采用家計(jì)調(diào)查和需求評(píng)估的方式確定申請(qǐng)者是否有權(quán)獲得長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)津貼，而非普惠制的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。

　　以申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理居住服務(wù)的步驟來看，經(jīng)過需求評(píng)估（由地方衛(wèi)生管理局的評(píng)估員實(shí)施評(píng)估，確認(rèn)護(hù)理需求）和財(cái)務(wù)評(píng)估（由工作和收入委員會(huì)實(shí)施，確認(rèn)是否符合居住護(hù)理津貼的要求），如果符合津貼的要求，工作程序就接受協(xié)議，與養(yǎng)老院或醫(yī)院簽約；如果不符合津貼的要求，工作程序也接受協(xié)議，與養(yǎng)老院或醫(yī)院簽約，只不過申請(qǐng)者需要按最大支付額度支付?？偨Y(jié)下來就是：一定品質(zhì)規(guī)范的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)一直在，但長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)津貼只給最需要的人。報(bào)銷與津貼是兩個(gè)概念，津貼是很獨(dú)立、明確的，它的效率可以很高。

　　4．資產(chǎn)限額的計(jì)算邏輯也凸顯精細(xì)化管理的價(jià)值。

　　對(duì)50~64歲的單身、無子女的申請(qǐng)者，工作與收入管理局只需要對(duì)其收入進(jìn)行評(píng)估以確定長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的自付額度，而無須對(duì)其實(shí)施家計(jì)調(diào)查。收入評(píng)估時(shí)，每年可以保留6000新西蘭元的禮物費(fèi)用。

　　對(duì)單身的申請(qǐng)者、夫妻雙方都需要長(zhǎng)期護(hù)理居住服務(wù)的申請(qǐng)者，使用資產(chǎn)限額計(jì)算方法A實(shí)施家計(jì)調(diào)查；對(duì)65歲及以上的夫妻中僅有一人需要長(zhǎng)期護(hù)理居住服務(wù)的申請(qǐng)者，使用資產(chǎn)限額計(jì)算方法B實(shí)施家計(jì)調(diào)查。

　　新西蘭的上述做法給我們的啟示包括：一是對(duì)50~64歲的需求，在家計(jì)調(diào)查上有專門設(shè)計(jì)，是為了適應(yīng)這一年齡段的申請(qǐng)者而盡力尋找適合、平衡的計(jì)算方案。二是對(duì)65歲及以上的申請(qǐng)者，按照是否單身、是否同時(shí)需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)而使用不同的資產(chǎn)限額計(jì)算方法，既照顧到個(gè)人，也照顧到家庭，且同時(shí)需盡量符合外部比較的公平性。三是家計(jì)調(diào)查并不計(jì)入預(yù)付喪葬費(fèi)用、個(gè)人物品，收入評(píng)估也考慮排除禮物費(fèi)用，這些既符合現(xiàn)實(shí)又展現(xiàn)人文溫度的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)，使家計(jì)調(diào)查更加和諧、適應(yīng)。當(dāng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支壓力山大時(shí)，就要充分發(fā)揮免賠、賠付比例等工具。

　　5．長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障與多種形式的金融產(chǎn)品結(jié)合。

　　申請(qǐng)者常常因?yàn)閾碛凶》慷棺约旱馁Y產(chǎn)超過資產(chǎn)限額，必須自己支付長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)津貼。申請(qǐng)者可以住房為抵押申請(qǐng)免息長(zhǎng)期護(hù)理居住服務(wù)貸款。在貸款申請(qǐng)成功的情況下，新西蘭衛(wèi)生部每?jī)芍転槠渲Ц堕L(zhǎng)期護(hù)理居住服務(wù)費(fèi)用，在申請(qǐng)者死亡或房產(chǎn)出售時(shí)還款。

　　筆者從來不敢想象有如此方法、方案，將“以房養(yǎng)老”與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障如此順暢自然地結(jié)合在一起。起碼，這種靈活操作在我國(guó)目前的政策與市場(chǎng)體系運(yùn)行中，是罕見的。這也說明，市場(chǎng)怎么干，往往需要看政策怎么認(rèn)為、判定。退一步想，新西蘭的這種做法的合理性基礎(chǔ)在于：一是住房可不納入家計(jì)調(diào)查，特別是申請(qǐng)者將其抵押給銀行的情況下，即認(rèn)定申請(qǐng)者有此財(cái)產(chǎn)處置權(quán)利，也有此抉擇的經(jīng)濟(jì)（窘迫）需求，不強(qiáng)求查處；二是政府墊付長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，是晚些收回，而并非不收回。

　?。ㄗ髡呦滇t(yī)保領(lǐng)域研究者，絲路國(guó)際產(chǎn)能合作促進(jìn)中心研究員）

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責(zé)任編輯：陳嘉輝