原標題：白皮書：一文看懂商業(yè)健康險的國內(nèi)外“價值醫(yī)療實踐”

文丨vb動脈網(wǎng)，作者丨艾社康

隨著我國醫(yī)改進程的縱深推進，以患者為中心和以價值為導向的衛(wèi)生醫(yī)療體系升級正在深刻地影響到產(chǎn)業(yè)界。商業(yè)健康保險應以價值醫(yī)療為導向，通過拓展資金來源、提供保險保障、整合服務供給、加強產(chǎn)業(yè)整合等方式，深度參與“三醫(yī)聯(lián)動”，成為深化醫(yī)改的助推器。

商業(yè)健康保險未來應在化解醫(yī)療費用風險的基礎(chǔ)上，助力推動醫(yī)療衛(wèi)生模式從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。

由復旦大學健康金融研究室和艾社康共同撰寫的《價值醫(yī)療在中國：推動行業(yè)合作和業(yè)務模式創(chuàng)新、加速醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型》白皮書于近期發(fā)布，白皮書為中國價值醫(yī)療和跨領(lǐng)域合作發(fā)展提供落地藍圖，對包括商業(yè)保險在內(nèi)的支付方如何推動價值醫(yī)療的落地進行了探討。動脈網(wǎng)對白皮書的內(nèi)容進行了轉(zhuǎn)載和編輯。

支付方轉(zhuǎn)型是價值醫(yī)療發(fā)展的撬動點

價值醫(yī)療關(guān)注人群的整體健康結(jié)果，強調(diào)使有限的資源發(fā)揮最大效用。在Porter教授等人的研究基礎(chǔ)上，世界經(jīng)濟論壇等機構(gòu)開展了相關(guān)的模式研究和項目試點工作，并總結(jié)出推動價值醫(yī)療落地的4個關(guān)鍵驅(qū)動要素。支付方的轉(zhuǎn)型是其中一個重要的撬動點。

?價值醫(yī)療四個關(guān)鍵要素

不論是公立醫(yī)保還是商業(yè)健康險的支付方，其傳統(tǒng)上多數(shù)是按服務項目付費的支付性保險，一方面其激勵機制設(shè)計不當容易導致衛(wèi)生服務和醫(yī)療資源的過度使用，另一方面如果采用簡單粗暴的控費機制又會導致醫(yī)療不足和人群健康問題。

為解決這個問題，價值醫(yī)療的模式要求支付方轉(zhuǎn)向關(guān)注醫(yī)療服務的實際價值，推動醫(yī)療服務提供方向以患者為中心的、整合式的服務模式轉(zhuǎn)型，系統(tǒng)收集和分析醫(yī)療服務質(zhì)量和人群健康水平的相關(guān)證據(jù)，并與醫(yī)療服務方達成按實際醫(yī)療效果和人群健康結(jié)果付費的風險共擔和激勵機制。

美國實踐經(jīng)驗對我國商業(yè)健康險的借鑒意義

各國的主要支付方，包括公立醫(yī)保體系和商業(yè)健康保險公司，都在價值醫(yī)療思路的指導下積極向這個方向發(fā)展。發(fā)達國家中美國的商業(yè)保險公司占比較高，在模式探索和創(chuàng)新上也比較活躍，包括最早通過健康維護組織（HMO, Health Maintenance Organization）的模式探索管理式醫(yī)療(Managed Care)，到最近幾年積極參與責任制醫(yī)療組織（ACO, Accountable Care Organizations）的推廣等。

商業(yè)保險公司率先推動管理式醫(yī)療

與其他國家的發(fā)展歷史類似，美國的醫(yī)療體系傳統(tǒng)上是按服務項目付費的模式，醫(yī)療服務提供者完全依據(jù)他們?yōu)榛颊咛峁┑姆樟繌尼t(yī)保機構(gòu)得到給付。

醫(yī)療服務提供者的收入與治療結(jié)果和服務質(zhì)量無關(guān)，從而導致了醫(yī)療服務質(zhì)量的良莠不齊，以及以利益為導向的過度醫(yī)療和浪費。為了制衡這種現(xiàn)象，美國商業(yè)保險公司率先在上世紀八、九十年代引進了管理式醫(yī)療的概念和模式(包括HM\PPO等模式)，并得到了迅速發(fā)展。

凱撒醫(yī)療集團采取的HMO模式是管理式醫(yī)療的典范，由凱撒基金健康計劃（KFHP）、凱撒基金醫(yī)院（KFH）、凱撒醫(yī)生集團（Permanente Medical Groups）三個獨立主體組成提供醫(yī)療服務并進行支付的商業(yè)閉環(huán)，為簽約用戶提供排他性的醫(yī)療和保險服務。

HMO組織最大的特點是強調(diào)對醫(yī)療費用和醫(yī)療服務使用的管控，所以也是各種醫(yī)療模式中控制醫(yī)療費用效果最顯著的模式。凱撒集團內(nèi)部，醫(yī)生端每年與保險端協(xié)商確定一項年度預算，以及與人群健康結(jié)果和醫(yī)療支出相關(guān)的 “風險分擔協(xié)議”，以此來實現(xiàn)保險端與醫(yī)生端共同對醫(yī)療效果和費用支出負責。年度預算和風險共擔機制使醫(yī)生兼顧經(jīng)濟成本，主動尋求性價比最佳的治療方案，建立初級保健醫(yī)生為守門人的整合醫(yī)療體系。

凱撒的HMO模式

美國政府推動價值轉(zhuǎn)型

為了進一步推動美國醫(yī)改，奧巴馬政府于2010年簽署了ACA法案，在推進美國公民的全面醫(yī)保覆蓋之外，初步提出了價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的方向，推出了一系列醫(yī)療服務質(zhì)量評估標準和支付模式變革，奠定了基于價值的支付模式的重要地位。

具體的推動路線上，由政府醫(yī)保管理機構(gòu)CMS（Center for Medicare & Medicaid Services）先行推動，商業(yè)保險隨之跟進的方式開展。CMS在這個轉(zhuǎn)型過程中起到了一個先行者和標桿的作用，推出了一系列的價值醫(yī)療的落地項目。

各個項目雖然各有差異，但是目標都是朝著從傳統(tǒng)的醫(yī)療服務機構(gòu)割裂、按服務項目付費的模式向整合式服務、按醫(yī)療和健康結(jié)果付費以及多方風險共擔的模式逐步轉(zhuǎn)變。

美國各類價值醫(yī)療項目及對比

其中的責任制醫(yī)療組織（ACO, Accountable Care Organizations）類似于凱撒的HMO的管理式醫(yī)療模式，不同的醫(yī)療服務機構(gòu)(包括家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、醫(yī)院等)自愿組織起來成為一個協(xié)同合作的整體，與支付方簽訂合作協(xié)議，為指定的人群提供醫(yī)療服務，確?；颊撸ㄓ绕涫锹圆』颊撸┠軌蛟谡_的時間得到準確的醫(yī)治，以避免、預防醫(yī)療錯誤和不必要的重復醫(yī)療。

該模式在保證醫(yī)療服務達到一定質(zhì)量標準的前提下，醫(yī)療支出如果低于預先設(shè)定的費用標準，ACO可得到一定的經(jīng)濟獎勵。換言之在確保人群健康水平和醫(yī)療效果基礎(chǔ)上，節(jié)約的醫(yī)療費用越多，ACO拿到的經(jīng)濟獎勵越多。

從責任制醫(yī)療組織的實踐經(jīng)驗來看，醫(yī)療質(zhì)量方面與對照組相比ACO比較一致地達到了較優(yōu)或者類似的水平，而且呈現(xiàn)逐年提高的趨勢。醫(yī)療開支方面，項目整體上達到了醫(yī)療開支的節(jié)約，尤其在采取風險共擔機制的項目中效果更明顯。

美國商業(yè)保險公司參與價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型

CMS推進價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的過程中，商業(yè)保險公司進行了積極參與。以ACO為例，根據(jù)美國的衛(wèi)生研究雜志《Health Affairs Journal》統(tǒng)計，截止到2019年第三季度全美有約1,600個ACO組織服務于4,400萬人。按服務人口計算其中60%為商業(yè)保險公司，40%屬于Medicare或者Medicaid。

受特朗普新政府醫(yī)療法案修訂的部分影響，部分企業(yè)對ACO的發(fā)展采取觀望態(tài)度；但價值醫(yī)療的整體發(fā)展方向受到醫(yī)療行業(yè)的認同，商業(yè)保險ACO的發(fā)展雖然擴張速度緩慢但整體發(fā)展較為穩(wěn)健。

除了政策上的不確定性，觀察人士也提出了其他阻礙商業(yè)ACO發(fā)展的相關(guān)因素，例如ACO作為一種管理式醫(yī)療體系的復雜性、各方的利益沖突和行為模式協(xié)調(diào)、相關(guān)質(zhì)量標準和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏等等。相關(guān)的政策建議聚焦在推動多方合作和最佳實踐的共享，建立質(zhì)量標準和數(shù)據(jù)共享平臺，以及避免追求短期效果、建立對ACO項目的長期承諾來衡量其成效和確保其成功。

在推動管理式醫(yī)療的發(fā)展之外，商業(yè)保險公司也針對藥械等醫(yī)療技術(shù)推出基于價值的創(chuàng)新支付模式。藥物方面，例如美國多家保險機構(gòu)（包括UPMC Health Plan、Harvard Pilgrim Health Care等）與阿斯利康簽訂協(xié)議，就其抗凝藥物倍林達和糖尿病藥物艾塞那肽的使用達成按療效付費的價值醫(yī)療項目。

醫(yī)療器械方面，例如United Healthcare和Aetna等保險公司與美敦力開展合作，就胰島素泵的使用開展價值醫(yī)療項目，美敦力保障患者臨床療效的有效提升并為保險公司分擔財務風險。

對我們的借鑒意義

雖然中美醫(yī)療體系的差異較大，商業(yè)保險公司的定位和能力不同，但美國商業(yè)保險企業(yè)在實踐醫(yī)療價值的具體經(jīng)驗可供我國參考。

第一，在基本的風險防范功能較為完備的基礎(chǔ)上，醫(yī)療健康險應進一步關(guān)注價值醫(yī)療的思路，推動管理式醫(yī)療健康險的發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療開支與人群健康水平的平衡。

第二，政府和企業(yè)應積極開展合作，明確公立醫(yī)保和商業(yè)保險的定位與關(guān)系，給與企業(yè)明確的政策導向和支持，共同推動醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型。

第三，管理式醫(yī)療體系較為復雜，需要政企多方共建，搭建好標準和數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)平臺，以長期的發(fā)展眼光和投入來推動其成功落地。

我國商業(yè)健康險的發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康險對價值醫(yī)療的探索

我國商業(yè)健康險經(jīng)過過去十年的快速發(fā)展，其經(jīng)營理念開始跳出傳統(tǒng)壽險的經(jīng)營思維，從單純的費用報銷和經(jīng)濟補償?shù)目癸L險功能，開始向積極探索商業(yè)健康險的價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型。

近幾年重疾險以及“百萬醫(yī)療險”、“藥神保”等賠付型醫(yī)療險走紅市場，但其對保險人的健康風險管理干預較少，與醫(yī)療服務供應方的結(jié)合較弱。新型的健康險應更注重與醫(yī)療服務和健康管理相結(jié)合，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理延伸，并與藥械企業(yè)、醫(yī)療服務機構(gòu)進行緊密合作，共同探索新的商業(yè)模式和針對患者健康的整體解決方案。

從最近幾年的發(fā)展來看，商業(yè)保險公司在價值醫(yī)療領(lǐng)域的探索可分為3類模式，分別是（1）在醫(yī)療險基礎(chǔ)上整合健康管理服務；（2）以創(chuàng)新藥械產(chǎn)品為主的療效險；（3）以單病種健康險為代表的管理型保險產(chǎn)品。下圖從價值主張、覆蓋人群及針對疾病領(lǐng)域等維度對商業(yè)健康險在價值醫(yī)療領(lǐng)域的探索進行了總結(jié)歸納（備注：不包括“百萬醫(yī)療險”、“藥神?！钡荣r付產(chǎn)品的創(chuàng)新模式）。

商業(yè)健康險在價值醫(yī)療領(lǐng)域的嘗試

擴展人群覆蓋，提高人群健康水平和風險抵御能力

第一類模式中，保險公司識別不同參保人群的健康需求和參保價值，并對人群健康的主動管理進行初步嘗試。然而從現(xiàn)狀來看，目前健康管理僅作為一個增值業(yè)務出現(xiàn)，其針對性以及對參保人健康水平的實際影響都較弱。

從長遠來看，保險與健康和醫(yī)療服務的結(jié)合仍是未來商業(yè)保險創(chuàng)新的重要領(lǐng)域，在技術(shù)應用、業(yè)務模式設(shè)計等方面有很大的挖掘空間。

案例分享

美國再保險集團RGA作為專注于健康和人壽再保險解決方案的全球再保險公司，致力于在中國協(xié)助合作伙伴推動健康險市場的發(fā)展。

RGA對我國健康險市場的客戶人群進行了深入分析，發(fā)現(xiàn)健康/亞健康人群和老年人群分別位于人群生命周期的兩端，通過健康管理和疾病干預可改善人群的健康水平，控制個人和醫(yī)療體系不必要的醫(yī)療開支，是健康險產(chǎn)品創(chuàng)新的重要目標客戶群體。

因此RGA針對這兩類人群，攜手合作伙伴進行了個性化的產(chǎn)品設(shè)計。例如針對高風險的老年人群體，2019年RGA攜手深耕老年服務領(lǐng)域多年的數(shù)字大健康平臺善診聯(lián)合推出了國內(nèi)首款80歲可保的老年醫(yī)療保險。

該保險產(chǎn)品基于善診長期對全國老年人群進行健康服務的經(jīng)驗和醫(yī)學研究成果數(shù)據(jù)積累，可實現(xiàn)老年投保人疾病風險差異化分析，為RGA進行產(chǎn)品設(shè)計開發(fā)以及風險管控提供技術(shù)支撐。在精準的大數(shù)據(jù)風控之外，該保險產(chǎn)品的另一特色是加入了全周期的健康服務。

在前端，它接入了業(yè)內(nèi)首創(chuàng)的后體檢風控模式，不在投保前強制體檢，而是通過“后體檢”激勵的模式，基于每一位老年投保人的實際健康需求，進行個性化的保障范圍和保額設(shè)計。

RGA與善診的合作不僅為老年醫(yī)療保險產(chǎn)品全流程創(chuàng)新賦能，是老年醫(yī)療險的開拓者和破局者，而且也為保險行業(yè)與健康產(chǎn)業(yè)鏈上下游的合作方向帶來了全新的思路，通過合作將自己從單純的支付方逐漸轉(zhuǎn)為健康管理者。

?單病種創(chuàng)新健康險推動我國的管理式醫(yī)療發(fā)展

第三類模式中的單病種健康險是近年出現(xiàn)的創(chuàng)新健康險，也代表著商業(yè)保險公司從支付型健康險向管理型健康險的轉(zhuǎn)型探索。與其他健康險類似，單病種保險的賠付與疾病的進展和復發(fā)等事件掛鉤，但不同的是單病種保險以加強對參?；颊叩募膊」芾砗徒档图膊★L險作為發(fā)展的核心業(yè)務內(nèi)容。

在該模式下，商業(yè)保險公司與醫(yī)療服務機構(gòu)、第三方健康管理機構(gòu)以及藥械企業(yè)等多方合作，在選定的疾病領(lǐng)域中（慢病為主，例如乙肝、慢阻肺等）科學地將醫(yī)療產(chǎn)品和服務體系相結(jié)合，包括診療路徑、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)積累、醫(yī)患運營和疾病管理等。

以參?；颊邽橹行奶峁┽t(yī)療解決方案、確保其健康水平，以最少的醫(yī)療成本獲得最大的醫(yī)療價值，這也是價值醫(yī)療的本質(zhì)追求。從項目特點來看，單病種健康險的模式未來也將成為商業(yè)保險公司與醫(yī)保、公立醫(yī)療服務機構(gòu)合作的切入點。

以泰康保險在試運行的肝病項目為例，商業(yè)保險公司聯(lián)合醫(yī)療服務機構(gòu)對參?；颊叩呐R床效果和全病程數(shù)據(jù)進行長期跟蹤，將療效和成本數(shù)據(jù)應用于臨床一線用藥的改進和創(chuàng)新。

通過支付和技術(shù)手段，激勵醫(yī)生關(guān)注院后隨訪管理和全程跟蹤，建立?？齐S訪中心來提供以患者為中心的醫(yī)療管理服務等。此項目致力于推動患者療效的跟蹤和量化，激勵高性價比的醫(yī)療行為，來達成管理型健康險以價值為導向的目標。

我國商業(yè)健康險探索價值醫(yī)療未來方向

財經(jīng)雜志文章《風口來臨，商業(yè)健康保險準備好了嗎》中提出，“將商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務深度融合：三醫(yī)聯(lián)動中，商業(yè)健康保險作為日益重要的支付方，不僅僅是與基本醫(yī)保一起對不規(guī)范的醫(yī)療行為進行監(jiān)督和制約，更重要的是要與醫(yī)療、醫(yī)藥進行深度融合，形成良性互動，推動醫(yī)療衛(wèi)生模式從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。這既是商業(yè)健康保險自身發(fā)展的內(nèi)在要求，同時也是國人醫(yī)療保障需求不斷升級的客觀推動?！?/p>

這也是我們《價值醫(yī)療在中國》白皮書所倡導的方向，如同其他醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型，商業(yè)健康險未來的價值醫(yī)療之路也應圍繞人群健康，關(guān)注提升患者的醫(yī)療效果和健康水平。并且通過在健康和醫(yī)療服務體系搭建、數(shù)據(jù)和技術(shù)能力提升、以及與醫(yī)保開展深入合作等方向?qū)崿F(xiàn)商業(yè)健康險服務人群廣的拓展，從而推動商業(yè)健康險的可持續(xù)發(fā)展。我們提出以下相關(guān)建議：

第一，應積極發(fā)展新型健康險

較為簡單的賠付型保險的角色定位與發(fā)展商業(yè)健康保險的本意并不一致。保險公司不僅僅是健康風險轉(zhuǎn)移的接受方，和被保險人之間零和博弈，更應該是積極的健康風險管理方。發(fā)展以管慢病防大病為導向的新型健康險能夠有效降低經(jīng)濟、社會運行成本。

醫(yī)療險則將保險公司的角色定位從有效率的風險集中和支付方調(diào)整為積極的健康風險管理方，力圖有效控制醫(yī)療成本的同時，能夠改善整個人群的健康狀況，改善患者接受醫(yī)療服務的體驗，更加契合健康中國2030和健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展行動綱要的引導

第二，與醫(yī)療服務深度融合，搭建自身的健康和醫(yī)療服務體系

與多元的醫(yī)療服務提供方展開更加緊密的合作，夯實保險產(chǎn)品中的醫(yī)療服務模塊。價值醫(yī)療的探索本質(zhì)是將醫(yī)療服務的臨床療效與價格相關(guān)聯(lián)，在一定成本下獲得最佳的治療效果。商業(yè)保險的介入對提升醫(yī)療技術(shù)可負擔性有很大意義。

但是，由于傳統(tǒng)健康險對于醫(yī)療技術(shù)的療效或醫(yī)療服務機構(gòu)提供服務的效果并沒有任何的干預與引導，因此并不是真正意義上的價值醫(yī)療實踐。

目前許多商業(yè)保險公司正在試圖將疾病管理或健康管理模塊納入其產(chǎn)品設(shè)計之中，向主動管理型健康險轉(zhuǎn)型，未來也將持續(xù)發(fā)力，以此實現(xiàn)參保人健康結(jié)果的最優(yōu)化，同時也能夠滿足對控費的訴求，即“患者越健康，商業(yè)保險才會越健康”。

第三，政企合作，推動數(shù)據(jù)能力的提升

要管理好參保人的健康，除了有服務體系，還要有患者的全病程數(shù)據(jù)。我國患者的全病程數(shù)據(jù)較為分散，醫(yī)保和公立醫(yī)療服務機構(gòu)掌握較多的數(shù)據(jù)，商業(yè)保險公司、健康管理機構(gòu)和數(shù)字醫(yī)療等企業(yè)也掌握一部分，但整體而言非結(jié)構(gòu)化且較為分散。

一方面，部分商業(yè)保險公司根據(jù)目前的數(shù)據(jù)來源，積極自建患者全病程數(shù)據(jù)體系。另一方面，未來隨著政府對以患者為中心的慢性病管理體系的推動，商業(yè)保險公司應積極爭取參與到地方醫(yī)療體系升級當中，與醫(yī)保和公立醫(yī)療服務機構(gòu)合作，逐步建立起單病種科學的診療路徑和規(guī)范的數(shù)據(jù)體系。

第四：探索與政府和醫(yī)保合作的創(chuàng)新模式，提高商業(yè)健康險產(chǎn)品覆蓋范圍與保障力度

商業(yè)保險公司與醫(yī)保的合作探索由來已久，從商業(yè)保險公司協(xié)助基本醫(yī)保與大病醫(yī)保的核保、理賠工作開始，到部分省市開放個人賬戶購買商業(yè)健康險，到最近珠海市推出政府組織團購、參保人出資投保的附加補充醫(yī)療保險項目等。

在價值醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)保險目前開始探索的幾類模式中，單病種的管理式健康險或在未來能夠成為商業(yè)保險公司與醫(yī)保合作的有效切入點，尤其在社會負擔沉重的慢性病領(lǐng)域。

單病種的管理式健康險不僅能夠幫助醫(yī)保合理化當下的醫(yī)療支出，并且通過科學地提前干預和管理有效控制遠期風險，進一步降低未來的醫(yī)療支出。

同時，商業(yè)保險的藥品目錄和供應鏈也滿足了患者在增強帶量采購市場環(huán)境下非醫(yī)保集采目錄內(nèi)的處方藥品供需支付和服務需求。