案件詳情

2020年11月28日，原告壇壇（化名）為小志（化名）在保險(xiǎn)公司投保了一份生死兩全保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同生效日期為2020年11月29日，保險(xiǎn)期間至75周歲保單周年日，基本保險(xiǎn)金額為10萬元。

2021年1月17日，小志在門前樓梯處意外摔倒，致重度顱腦損傷死亡。

小志去世后，原告壇壇向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司卻以原告未對(duì)小志投保前身體健康狀況履行書面如實(shí)告知義務(wù)為由，要求解除保險(xiǎn)合同并拒絕給付保險(xiǎn)金。

法院審理

• 保險(xiǎn)公司認(rèn)為

1. 投保人壇壇在投保過程中未履行如實(shí)告知義務(wù)。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，投保前被保險(xiǎn)人小志曾患有乙型肝炎肝硬化、上消化道出血、II型糖尿病、慢性胃炎等既往史，乙型肝炎30年、慢性胃炎10余年、糖尿病8年。投保人均未告知，且投保職業(yè)與實(shí)際職業(yè)不符，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保。

2. 被告保險(xiǎn)公司已通過在網(wǎng)上投保流程中設(shè)定相應(yīng)提示界面，以及限制投保人的流程操作的方式對(duì)合同條款加以明確說明并進(jìn)行了相關(guān)詢問，充分說明保險(xiǎn)人已明確履行提示、說明義務(wù)及詢問義務(wù)，但投保人仍未如實(shí)告知，影響保險(xiǎn)合同的承保。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，被告有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并不給付保險(xiǎn)金。

• 原告認(rèn)為

原告與被告簽訂保險(xiǎn)合同合法有效，被保險(xiǎn)人小志在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外導(dǎo)致身故，被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定向原告給付基本保險(xiǎn)金額5倍的保險(xiǎn)金即50萬元。

法院判決

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：原告壇壇在投保時(shí)是否履行了如實(shí)告知義務(wù)

1. 關(guān)于保險(xiǎn)公司主張本案原告壇壇未履行如實(shí)告知義務(wù)，從其提交的保險(xiǎn)單中“健康信息告知”欄內(nèi)顯示的內(nèi)容并不能體現(xiàn)其向投保人壇壇詢問被保險(xiǎn)人小志是否患有相關(guān)疾病的情形；再根據(jù)庭審查明，被告公司的業(yè)務(wù)員林某去原告單位推銷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，原告欲給其丈夫小志投保醫(yī)療保險(xiǎn)，原告將小志的病例提供給林某，但經(jīng)審核，小志不能投保醫(yī)療險(xiǎn)，故林某為原告推薦的是本案的意外險(xiǎn)。

2. 以上事實(shí)有電子投保單，壇壇與林某、張某的通話記錄以及證人李某的證人證言進(jìn)行佐證。從上述庭審查明的事實(shí)可以推斷出在投保時(shí)原告壇壇不存在故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，且壇壇為小志投保的是意外險(xiǎn)，該保險(xiǎn)責(zé)任與被保險(xiǎn)人之前的相關(guān)病情關(guān)聯(lián)不深，也不能產(chǎn)生直接的因果關(guān)系。故對(duì)被告主張?jiān)鎵瘔谕侗r(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)的抗辯主張不能成立，本院不予支持。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：被告保險(xiǎn)公司是否履行了明確告知、提示義務(wù)？

1. 保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋。

2. 本案中原告壇壇為其丈夫小志投保時(shí)在電子投保單上進(jìn)行勾選，對(duì)于“健康告知信息”一欄，詢問事項(xiàng)的選擇為“是”“否”，各詢問事項(xiàng)的選擇通過勾選的方式作出，而勾選答案并非手寫體，而是機(jī)打的方式，所以被告應(yīng)負(fù)有舉證責(zé)任證明對(duì)涉及健康告知的詢問事項(xiàng)進(jìn)行了詢問，而被告對(duì)此并沒有提交相關(guān)證據(jù)予以證明，且該“健康告知信息”一欄的字跡較小，被告并沒有采取特殊方式進(jìn)行處理，不足以引起投保人的特別注意，亦無法證明被告盡到了明確告知、說明、提示義務(wù)。

3. 在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人小志因摔倒導(dǎo)致重度顱腦損傷意外死亡，是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害而死亡的客觀事實(shí)，屬于保險(xiǎn)合同中約定的一般意外身故，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任，即被保險(xiǎn)人小志因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照雙方簽訂的合同基本保險(xiǎn)金額的5倍給付一般意外身故金，即10萬元×5=50萬元。

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