來(lái)源：華夏時(shí)報(bào)

　　華夏時(shí)報(bào)記者 于娜 北京報(bào)道

　　騙保案件頻發(fā)背后折射的是醫(yī)藥流通規(guī)則變化帶來(lái)的沖擊。

　　近日，天津?qū)氎鎱^(qū)人民法院發(fā)布消息稱，某醫(yī)院院長(zhǎng)及實(shí)際負(fù)責(zé)人劉某因伙同他人以虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等方式騙取醫(yī)?；?80余萬(wàn)元，被判有期徒刑10年，并責(zé)令其退賠相應(yīng)醫(yī)保資金，該案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事處罰。

　　打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)已進(jìn)入第四個(gè)年頭。國(guó)家醫(yī)保局公布信息顯示，自2019年起至今，僅國(guó)家層面曝光欺詐騙保案例有10期87例，涉及違規(guī)資金近1.4億元。2021年，全年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家，查處41.1萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金234億元。

　　但是在監(jiān)管持續(xù)高壓下，仍有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和不法分子以更加隱蔽的方式頂風(fēng)作案，騙保新手段不斷涌現(xiàn)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與耗材供應(yīng)商內(nèi)外勾結(jié)，“套標(biāo)”使用耗材進(jìn)行聯(lián)合騙保；又如，醫(yī)院各部門偽造耗材供應(yīng)商銷售清單、發(fā)票、手術(shù)記錄等協(xié)同騙保等。

　　5月31日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局，決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查，重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值耗材領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。

　　“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的同時(shí)，還要升級(jí)管理機(jī)制，改變‘貓鼠游戲’?！贬t(yī)藥產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略顧問(wèn)周樹(shù)向《華夏時(shí)報(bào)》記者表示，過(guò)去醫(yī)院和醫(yī)保基金站在對(duì)立面，醫(yī)院被動(dòng)接受監(jiān)管，一旦收入壓力大時(shí)就想打醫(yī)?；鸬闹饕?，所以騙保現(xiàn)象難以杜絕。不論是DRG/DIP支付方式改革，還是藥品器械和高值耗材的集中帶量采購(gòu)，倒逼醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變。

　　騙保案件頻頻曝光

　　近兩年，隨著國(guó)家和地方加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，陸續(xù)有套保騙保案件浮出水面，僅在2021年的醫(yī)保專項(xiàng)整治行動(dòng)中，就有5000余名犯罪嫌疑人相繼落網(wǎng)，其中包括不少院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)等醫(yī)院管理層。

　　2021年9月，湖南省醫(yī)保局通報(bào)了一起騙保典型案例。2016年至2018年期間，湖南衡東某醫(yī)院原院長(zhǎng)荊某茜安排醫(yī)院醫(yī)保科科長(zhǎng)鄧某和放射科醫(yī)生謝某通過(guò)偽造住院病人CT診斷意見(jiàn)書(shū)累計(jì)騙保27.63萬(wàn)元，案發(fā)后三人皆被判刑，其中，荊某茜以詐騙罪被判期徒刑3年2個(gè)月，并處罰金2萬(wàn)元。

　　2021年10月，據(jù)最高人民法院披露，浙江嘉興南湖一護(hù)理康復(fù)醫(yī)院以“掛空床”的方式虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用，騙取醫(yī)療保障基金達(dá)115.6萬(wàn)余元（其中14.1萬(wàn)余元尚未核發(fā)），醫(yī)院股東馬某、院長(zhǎng)郭某某均以詐騙罪分別被判有期徒刑10年、8年，并處15萬(wàn)元、10萬(wàn)元的罰金。

　　2021年3月，安徽某百姓醫(yī)院上至院長(zhǎng)下至普通醫(yī)生長(zhǎng)期參與騙保，累計(jì)騙取醫(yī)?；鸾痤~達(dá)210余萬(wàn)元，最終該院21人獲刑，其中院長(zhǎng)卞某某作為主犯被判有期徒刑11年，并處罰金100萬(wàn)元，副院長(zhǎng)曹某某被判處有期徒刑4年。

　　2022年1月，浙江金華市一家醫(yī)院因存在虛構(gòu)理療服務(wù)、虛構(gòu)住院（掛床住院）等涉嫌欺詐騙保行為以及亂收費(fèi)問(wèn)題，違規(guī)金額達(dá)137萬(wàn)多元，該院院長(zhǎng)（實(shí)際負(fù)責(zé)人）楊某某、副院長(zhǎng)邱某某分別被判有期徒刑6年、1年9個(gè)月。

　　而在不久前，國(guó)內(nèi)頂級(jí)三甲醫(yī)院驚現(xiàn)騙保案的消息更是令人震驚。4月20日國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，同濟(jì)醫(yī)院在2017年1月—2020年9月期間，通過(guò)串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材，騙取醫(yī)?；?334萬(wàn)余元，共被處罰金5900萬(wàn)余元，暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。且向公安、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問(wèn)題線索。另外，還發(fā)現(xiàn)武漢同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬(wàn)元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。

　　盈科律師事務(wù)所律師郭干輝向《華夏時(shí)報(bào)》記者表示，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。對(duì)構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　“集采+零加成”能否改變行業(yè)生態(tài)

　　騙保和腐敗已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域的兩大“毒瘤”。

　　對(duì)于上述騙保案中的醫(yī)院，尚未有醫(yī)生接診率、已收治的醫(yī)?；颊邤?shù)量等情況統(tǒng)計(jì)，有業(yè)內(nèi)人士在接受媒體采訪時(shí)表示，一些醫(yī)院采取串換方式騙保，多與醫(yī)生的收入與科室的收支結(jié)余掛鉤有關(guān)。

　　河北一家醫(yī)院的退休醫(yī)生告訴《華夏時(shí)報(bào)》記者，不論是患者自費(fèi)，還是醫(yī)保結(jié)算，錢都不可能直接到個(gè)人那里，都是留存在醫(yī)院資金賬戶，但是套保、虛高報(bào)價(jià)等能增加科室賬面收入，科室的收入分配自然也跟著提高了。

　　2009年新醫(yī)改啟動(dòng)，藥品零加成從此拉開(kāi)帷幕。直至2017年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求在2017年全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。2018年2月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委宣布我國(guó)公立醫(yī)院已全面取消藥品加成。

　　更為顛覆性的是，2018年12月，藥品的“4+7”集采試點(diǎn)打響了全國(guó)降價(jià)的第一槍，此后隨著藥品國(guó)家集采的不斷推進(jìn)，昔日高價(jià)藥的價(jià)格出現(xiàn)“腰斬”，動(dòng)輒降幅超過(guò)80%、90%以上。

　　截至今年2月，國(guó)家組織藥品集采已開(kāi)展6批、共采購(gòu)234種藥品，涉及市場(chǎng)金額約占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥和生物藥采購(gòu)金額的30%。前六批藥品集采平均降價(jià)53%，心臟支架平均降價(jià)93%，人工髖、膝關(guān)節(jié)平均降價(jià)82%，有力地?cái)D出了價(jià)格虛高空間。

　　藥品平臺(tái)采購(gòu)數(shù)據(jù)也顯示，全國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總費(fèi)用在使用量持續(xù)放大的情況下，穩(wěn)中有降，2019年為8655.6億元，2020年為7836.8億元，降幅近10%。

　　藥品流通領(lǐng)域規(guī)則的變化沖擊著大大小小的醫(yī)院，收入壓力突增，為此各部門多次發(fā)文禁止將科室收入和醫(yī)生薪酬直接“掛鉤”，但是現(xiàn)實(shí)卻是復(fù)雜的，有的三甲、大醫(yī)院“富得流油”，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院卻連醫(yī)護(hù)加班費(fèi)都成問(wèn)題。

　　5月19日，江蘇省衛(wèi)健委轉(zhuǎn)發(fā)一則消息。2020年12月至2021年10月期間，江蘇省灌南縣新安鎮(zhèn)一個(gè)衛(wèi)生院25種藥品的醫(yī)保結(jié)算量遠(yuǎn)超庫(kù)存量，套保1.2萬(wàn)余元。經(jīng)調(diào)查，這個(gè)醫(yī)務(wù)室的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常加班，但經(jīng)費(fèi)緊張。陳某于是授意醫(yī)務(wù)人員多刷藥品套保，套出的錢用于加班補(bǔ)助。

　　即使這樣的違規(guī)行為背后，折射出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)費(fèi)緊張問(wèn)題，但套保騙保等醫(yī)療腐敗都不應(yīng)該是醫(yī)院可選的路。

　　國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）公布，吹響了DRG/DIP 支付方式改革的號(hào)角， DRG/DIP 支付方式改革推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變。按照病種付費(fèi)后，醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付價(jià)的范圍內(nèi)，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化和降低成本，可以獲得合理的病種盈余。

　　周樹(shù)認(rèn)為，隨著DRG支付改革的逐步推開(kāi)，醫(yī)院在合理、安全診療過(guò)程中省下來(lái)的錢，醫(yī)保會(huì)通過(guò)DRG這個(gè)工具返還給醫(yī)院，醫(yī)院可以合法合規(guī)地有盈余，從而不再覬覦醫(yī)?；鸬摹胺嗜狻?，雙方共同合理使用醫(yī)?；?。

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責(zé)任編輯：宋源珺