原標(biāo)題：15個(gè)抗癌藥納入佛山地方商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保國(guó)家談判后的另一扇窗？

　　作者：謝欣

　　佛山市醫(yī)療保障局、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局12月23日發(fā)文宣布，實(shí)施佛山市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“平安佛醫(yī)?！?，建立“基本+大病”互補(bǔ)的第三重醫(yī)療保障。

　　這也是今年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整后地方上進(jìn)行新形式的地方醫(yī)保探索，而此前在南京、珠海市等地方也已有類似的方案出臺(tái)。

　　根據(jù)具體參保方案的顯示，佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可以使用現(xiàn)金或醫(yī)保個(gè)人賬戶余額參保，保費(fèi)為每人185元/年。

　　對(duì)于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，參保人投保年度內(nèi)住院（含家床）、門特門慢病種發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬元（含）以上的部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額100萬元。對(duì)于醫(yī)保目錄范圍外的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，累計(jì)報(bào)銷最低點(diǎn)則為2.5萬元，報(bào)銷比例60%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額100萬元。

　　值得注意的是，佛山市與此前深圳、珠海的做法一樣，也將一些未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的高價(jià)惡性腫瘤自費(fèi)藥納入了報(bào)銷范圍。多為國(guó)內(nèi)最近兩年新上市的新特藥。包括三款PD-1藥物歐狄沃、可瑞達(dá)與拓益、輝瑞乳腺癌新藥愛博新、新基/百濟(jì)神州的來那度胺（瑞復(fù)美）、衛(wèi)材/默沙東肝癌一線藥物樂衛(wèi)瑪，諾華白血病老藥格列衛(wèi)等共15款腫瘤藥。

　　對(duì)于這些腫瘤藥，參保人投保年度內(nèi)使用治療性自費(fèi)藥累計(jì)在1萬元以上，15萬元（含）以內(nèi)的部分，報(bào)銷90%。符合資格的參保人須選擇承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)、購藥或指定藥店購藥。同時(shí)還規(guī)定，這些藥品在被納入基本醫(yī)保目錄后自動(dòng)退出，藥品目錄根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策情況適時(shí)增補(bǔ)。

　　對(duì)于參保人首次投保前已患惡性腫瘤的，也可進(jìn)行補(bǔ)償，但報(bào)銷比例調(diào)整為60%。

　　此外還設(shè)有超高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，參保人投保年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償后的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在20萬元以上、50萬元（含）以內(nèi)的部分（不含年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)部分），報(bào)銷90%。

　　自從2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，一方面是調(diào)整醫(yī)保目錄，對(duì)一些高價(jià)新特藥、罕見病用藥進(jìn)行準(zhǔn)入談判，另一方面，今年也宣布將停止并清除地方醫(yī)保增補(bǔ)目錄。一方面雖然起到節(jié)約醫(yī)保資金“騰籠換鳥”的目的，但另一方面也限制了地方醫(yī)保靈活性，一些無法通過國(guó)談進(jìn)入國(guó)家目錄的高價(jià)藥尤其是腫瘤藥，失去了過往通過地方增補(bǔ)目錄惠及患者的渠道，而地方商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)這種渠道則不失為另一種創(chuàng)新形式的探索。

　　有醫(yī)保專業(yè)人士對(duì)界面新聞表示，本次佛山的政策盡管只能算是一個(gè)局部突破（如部分高值自費(fèi)藥），也只是商保健康險(xiǎn)發(fā)展的初級(jí)階段（社保愿意提供有限平臺(tái)），但相比較過去的商業(yè)險(xiǎn)還是有了進(jìn)步，而且畢竟實(shí)現(xiàn)了最初級(jí)的社商合作（社保與商保之間有銜接的多層次保障），所以還是有一定的推廣價(jià)值。

　　另一角度看，此前就有藥企人士指出，對(duì)于今年醫(yī)保談判失敗、或是錯(cuò)過談判窗口的高價(jià)腫瘤藥，藥企也可以在未來通過地方的創(chuàng)新渠道進(jìn)入地方目錄。不過，無論是佛山、珠海抑或是有類似方案的上海，地方醫(yī)保在提供平臺(tái)的同時(shí)也允許參保人通過醫(yī)保個(gè)人賬戶參保新的商業(yè)保險(xiǎn)，而并非完全自費(fèi)參保，這也對(duì)地方醫(yī)?；鸬幕久嫣岢隽溯^高要求。

責(zé)任編輯：張緣成