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保險公司以“未按照約定的方式治療”為由拒賠？法院判了

2023年08月04日
10:48
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投保人投保某款重疾險后，因患病住院進行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后其向保險公司申請保險理賠，保險公司卻以其未按照約定的方式治療為由拒絕賠付！

投保人的理賠訴求是否有依據(jù)?保險公司的拒賠理由是否站得住腳？

近期，上海市松江區(qū)人民法院（以下簡稱松江區(qū)人民法院）審結(jié)了一起人身保險合同糾紛案。

案件回顧

2019年12月至2022年7月，李先生通過平臺在某保險公司投保了某款重疾險。繳費方式為網(wǎng)約車平臺日運營單數(shù)每日扣款1次，每日最低繳費1元，保險金額按每繳費1元增加1,000元累積計算，李先生共計繳費410元。

2022年5月，李先生突發(fā)胸主動脈夾層B型疾病，到醫(yī)院進行了胸主動脈手術(shù)治療。

事后，李先生向保險公司申請保險金理賠41萬元。然而，保險公司出具《拒賠/拒付通知書》，告知李先生所患疾病不在合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)，不予理賠。

庭審情況

因雙方協(xié)商無果，李先生訴至松江區(qū)人民法院，要求保險公司賠付保險理賠款41萬元。

保險公司辯稱，李先生確實通過電子投保方式在其公司投保了該款重疾險，對投保金額41萬元認可，確認李先生所患疾病屬于主動脈疾病。

然而，雙方合同中約定了投保重大疾病范圍，明確約定未開胸等情形不在保險范圍內(nèi)，李先生接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)治療介入手術(shù)，并非開胸開腹手術(shù)，故不屬于保險責(zé)任范圍，故不應(yīng)理賠。

法院裁判

松江區(qū)人民法院經(jīng)審理查明，雙方之間的保險合同關(guān)系成立、有效。李先生所患疾病確屬主動脈疾病，其接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)治療介入手術(shù)，沒有實施開胸開腹手術(shù)。雙方的保險合同中約定：“重大疾病是指符合下列定義的疾病或被保險人首次接受符合下列定義的手術(shù)……主動脈手術(shù)，指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)……所有未實施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)”。

人民法院認為，合同中約定的重大疾病的保險范圍包含“主動脈手術(shù)”。相關(guān)條款應(yīng)當(dāng)是對醫(yī)療術(shù)語“主動脈手術(shù)”的解釋和描述。但其中關(guān)于“開胸”“開腹”等內(nèi)容顯然不屬于對疾病癥狀的解釋和描述，而是對于疾病治療方式的限制，該限制排除了被保險人對疾病治療方式的選擇權(quán)。保險公司以限定治療方式來限制李先生獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險責(zé)任，該條款部分內(nèi)容應(yīng)認定無效。李先生以微創(chuàng)手術(shù)治療的主動脈疾病屬于案涉重疾險的承保范圍，保險公司應(yīng)依據(jù)保險合同的約定承擔(dān)保險責(zé)任。

最終松江區(qū)人民法院作出判決，由保險公司償付李先生保險理賠款410,000元。

一審宣判后，保險公司不服判決提出上訴，上海金融法院經(jīng)審理后判決駁回上訴，維持原判。

法官說法

一、重大疾病保險合同中不合理的限制治療條款，應(yīng)屬無效條款

重大疾病保險的功能在于向不幸罹患特定嚴重疾病的被保險人支付保險金，為其治療疾病、恢復(fù)生活提供一定保障。重大疾病的定義，應(yīng)指對疾病癥狀及特征的客觀描述。而部分保險公司制定的格式保險合同中會設(shè)置限制治療條款，這類條款將治療方式納入到疾病定義之中，加大了理賠難度。關(guān)于這類條款的效力，可以從三個方面予以考量。

第一，治療方式是指消除疾病的醫(yī)療措施，與疾病定義本身系不同概念范疇。銀保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法》第二十條規(guī)定，“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標準的要求作為給付保險金的條件”。濫用限制治療方式條款有違醫(yī)學(xué)標準，同時也使重疾險合同異化為“重大疾病手術(shù)險”，使理賠條件發(fā)生本質(zhì)變化，使保險產(chǎn)品“名不副實”，有損金融消費者的合法權(quán)益。

第二，從格式條款的角度，保險公司提供的格式條款并無磋商余地，投保人只能被動接受。而限制治療條款要求被保險人必須采用特定治療方式，否則將被排除在理賠范圍之外。實際上為被保險人設(shè)定了隱性義務(wù)，如被保險人未履行該義務(wù)，則保險公司可以免責(zé)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條的規(guī)定，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的格式條款，應(yīng)當(dāng)認定無效。

第三，從醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律來看，醫(yī)療技術(shù)的進步會給人們帶來健康紅利。針對特定疾病的治療方式不斷迭代更新。身為患者的被保險人選擇更有利于自身的治療方式，符合人們趨利避害的天性，也是被保險人對自身生命和健康的正當(dāng)維護，這種選擇權(quán)理應(yīng)受到保護。保險行業(yè)的發(fā)展不應(yīng)以損害人們的健康為代價。如保險產(chǎn)品的設(shè)計不能滿足人們自身發(fā)展需要，則法律應(yīng)當(dāng)予以矯正。

二、保險公司應(yīng)當(dāng)堅持以人為本，提供合理、完善的保險服務(wù)

對于保險公司而言，應(yīng)當(dāng)堅持從以人為本的角度出發(fā)設(shè)計合同條款，使之符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀需求，尊重被保險人選擇合理醫(yī)療方式的權(quán)利。若片面強調(diào)對治療方式的限制，而忽視疾病本身對于患者的身體影響，則會有違設(shè)立重大疾病保險的初衷。

保險公司也應(yīng)當(dāng)跟隨醫(yī)學(xué)發(fā)展與時俱進，不斷完善保險條款和理賠標準，使之更加人性化、科學(xué)化，以充分發(fā)揮保險分散風(fēng)險和消化損失的功能。以有利于被保險人的利益為條款設(shè)計前提，以事故是否發(fā)生作為理賠條件，切實為被保險人提供周全、合理、便捷的保險服務(wù)。

三、投保人購買保險應(yīng)仔細閱讀，理性購買保險產(chǎn)品

保險合同有較強的專業(yè)性，投保人應(yīng)當(dāng)細心查閱保險條款，盡可能地全面了解保險條款的含義，知曉所購買產(chǎn)品的保障范圍。在購買保險時，應(yīng)注意：

一是理性分析自身狀況，根據(jù)個人實際需求選擇合適的保險產(chǎn)品；

二是在簽訂保險合同前切勿盲目簽署，應(yīng)認真研讀保險條款，著重關(guān)注投保條件、保障范圍、產(chǎn)品收益和免責(zé)條款等；

三是在訂立保險合同過程中，如實回答保險公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單等材料。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十四條　保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。

第十九條　采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：

（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；

（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

第二十三條　保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

文章來源：上海高院公眾號

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