湖北衅匮贸易有限公司

來源：險(xiǎn)企高參

事關(guān)11.3億城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)新規(guī)出爐。

日前，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》（以下簡稱《辦法》），明確了險(xiǎn)企經(jīng)營大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

大病保險(xiǎn)，是國家針對(duì)城鄉(xiāng)居民推出的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其服務(wù)人群不包括企業(yè)職工、公務(wù)員、軍人。此前，在國新辦舉行的“推動(dòng)銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì)上，銀保監(jiān)會(huì)主席郭樹清表示，大病保險(xiǎn)已覆蓋11.3億城鄉(xiāng)居民。

規(guī)范四類問題，

將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合

接下來，銀保監(jiān)會(huì)將按照《辦法》要求，指導(dǎo)保險(xiǎn)公司做好大病保險(xiǎn)承辦工作，推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度健康持續(xù)運(yùn)行。

圈定準(zhǔn)入門檻，

綜合償付能力不低于150%；

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《辦法》要求經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，完善了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算的要求，同時(shí)，為保險(xiǎn)公司總公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)設(shè)下“門檻”，包括：

• 注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外；
• 上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%；
• 上一年度及提交申請(qǐng)前連續(xù)兩個(gè)季度風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)類別均不低于B類；
• 在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)；
• 依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰；
• 除專業(yè)健康保險(xiǎn)公司外，建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算；
• 具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；
• 具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；
• 配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力；
• 具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，與大病保險(xiǎn)行業(yè)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，并按規(guī)定向銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)；
• 銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。

此外，銀保監(jiān)會(huì)根據(jù)《辦法》，公布符合條件的保險(xiǎn)公司總公司名單。銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局根據(jù)本辦法和銀保監(jiān)會(huì)公布的保險(xiǎn)公司總公司名單，公布符合條件的保險(xiǎn)公司省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）、地市級(jí)機(jī)構(gòu)名單。列入名單的保險(xiǎn)公司可以按照《辦法》開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并作為大病保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)接受人或轉(zhuǎn)分保接受人。

明確七條退出“紅線”

禁止投標(biāo)弄虛作假、挪用保險(xiǎn)資金等

除了明確準(zhǔn)入門檻之外，《辦法》還給出了險(xiǎn)企經(jīng)營大病保險(xiǎn)的七條退出“紅線”。

• 一年內(nèi)有3家次及以上省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）被移除出大病保險(xiǎn)名單；
• 在大病保險(xiǎn)投標(biāo)過程中弄虛作假，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，惡意壓價(jià)競爭，妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，以向招標(biāo)人、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)等；
• 除標(biāo)書購買費(fèi)、政府采購或指定代理機(jī)構(gòu)招標(biāo)費(fèi)用除外，以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續(xù)費(fèi)或傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)、公證費(fèi)等給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機(jī)構(gòu)的上述行為；
• 發(fā)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下或其他嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的重大情況；
• 承辦大病保險(xiǎn)過程中，出現(xiàn)挪用、截留、侵占大病保險(xiǎn)資金違法違規(guī)案件，嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人合法利益的；
• 未經(jīng)監(jiān)管部門同意，單方中途退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目；
• 其它嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)定運(yùn)行的行為。

下一步，銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將開展以下工作：一是做好《辦法》的貫徹落實(shí)工作，引導(dǎo)行業(yè)依法合規(guī)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。二是進(jìn)一步強(qiáng)化日常監(jiān)管，對(duì)違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢(shì)。三是督促保險(xiǎn)公司提高專業(yè)能力，加大人才隊(duì)伍、信息系統(tǒng)建設(shè)等資源投入，推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)運(yùn)行。