湖北衅匮贸易有限公司

當(dāng)事人信息

上訴人（原審原告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：威海市高新區(qū)。

負(fù)責(zé)人：常X，總經(jīng)理。

委托代理人：姚X，長(zhǎng)安責(zé)任保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司工作人員。

委托代理人：袁XX，長(zhǎng)安責(zé)任保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司工作人員。

被上訴人（原審被告）：王X甲。

委托代理人：王X乙，山東劍琴律師事務(wù)所 律師。

審理經(jīng)過(guò)

上訴人因與被上訴人王X甲海上保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服青島海事法院（2014）青海法海商初字第528號(hào)民事判決向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2016年5月19日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人姚X，被上訴人王X甲的委托代理人王X乙到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

一審原告訴稱(chēng)

王X甲一審起訴稱(chēng)，王X甲于2013年5月10日在某保險(xiǎn)公司處投保了船東對(duì)船員的雇主責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)標(biāo)的為王X甲經(jīng)營(yíng)的“魯榮漁51031／51032”漁船船員發(fā)生保險(xiǎn)事故應(yīng)由王X甲承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)單號(hào)為**********1020000093，保險(xiǎn)期間為自2013年5月10日零時(shí)起至2014年5月9日24時(shí)止。2013年8月19日，王X甲經(jīng)營(yíng)的“魯榮漁51031／51032”漁船船員李鵬隨船工作時(shí)被穩(wěn)車(chē)擠傷右手，入住榮成市，王X甲為此支出醫(yī)療費(fèi)5595.62元；2013年9月10日，“魯榮漁51031／51032”漁船船員高丕新、李?lèi)?ài)君、龍仁祥在船艙卸漁貨時(shí)，吸入鳀魚(yú)散發(fā)的氣體導(dǎo)致中毒，為此入住榮成市，王X甲支出醫(yī)療費(fèi)37783.59元。上述三名船員的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)43379.21元，某保險(xiǎn)公司僅賠償了20039元，余下的23340.21元醫(yī)院費(fèi)，某保險(xiǎn)公司拒絕賠償給王X甲。王X甲認(rèn)為，按保險(xiǎn)合同的約定，船員在工作中出現(xiàn)受傷（中毒），王X甲因承擔(dān)雇主責(zé)任而支出的醫(yī)療費(fèi)，是某保險(xiǎn)公司應(yīng)付的保險(xiǎn)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司按約應(yīng)全額賠償王X甲支出的醫(yī)療費(fèi)用。某保險(xiǎn)公司僅賠償部分醫(yī)療費(fèi)違背合同約定，經(jīng)與某保險(xiǎn)公司交涉未果，特訴至法院，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司給付王X甲保險(xiǎn)賠償金3340.21元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

一審被告辯稱(chēng)

某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司一審口頭辯稱(chēng)：一、發(fā)生兩次事故，第一次是2013.8.25李鵬受傷，實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)是5595.62元，按照社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍，剔除不屬于社保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)669.66元，不予賠償。2、根據(jù)保單的特別約定，免賠100元，按照85%理賠，數(shù)額計(jì)算出來(lái)就是（5595.62-669.66-100）＊85%=4102.07元。3、兩艘漁船投保的人數(shù)是18人，按照戶(hù)口簿的實(shí)際情況是船員有27人，超保了三分之一，所以按照18／27比例賠付2736.08元，所以李鵬的理賠金已經(jīng)賠償完畢。二、第二次事故是2013.9.5船員高丕新、李?lèi)?ài)君、龍仁祥同時(shí)被鳀魚(yú)氣體熏傷。1、高丕新的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)是16628.84元，按照第一款的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和方法，剔除社保不予報(bào)銷(xiāo)的部分3044.6元，再扣除免賠100元，按照85%理賠，再按照18／27的賠付即（16628.84-3044.60-100）＊85%＊18／27=7641.06元。2、龍仁祥實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)9210.34元，剔除社保不予報(bào)銷(xiāo)的部分1840.94元，按照前述的計(jì)算方式和方法，即（9210.34-1840.94-100）＊85%＊18／27=4119.33元。3、李?lèi)?ài)君實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)是11944.41元，剔除社保不予報(bào)銷(xiāo)的部分2078.52元，按照前述的計(jì)算方式和方法，即（11944.41-2078.52-100）＊85%＊18／27=5534元。三人的最終賠付金額是17303.04元，已經(jīng)賠償完畢。三、1、醫(yī)療費(fèi)根據(jù)傷者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司根據(jù)條款和慣例，按照社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)保用藥目錄剔除不屬于社保的報(bào)銷(xiāo)范圍的或者是自費(fèi)的醫(yī)藥項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)。車(chē)險(xiǎn)的商業(yè)險(xiǎn)的理賠原則都是這樣操作的。2、投保人投保的險(xiǎn)種的保費(fèi)是按照投保人數(shù)收取的保費(fèi)，投保了18人，但是實(shí)際上被保險(xiǎn)人的船舶戶(hù)口簿是27人，所以保險(xiǎn)公司少收取了保費(fèi)，其實(shí)應(yīng)該按照27人收取保費(fèi)，屬于不足額投保，所以賠付的時(shí)候按照比例賠付。

一審法院查明

一審法院經(jīng)審理查明：

王X甲陳述，其系“魯榮漁51031／51032”漁船的船舶經(jīng)營(yíng)人和管理人。其提交的“魯榮漁51031／51032”漁船的漁業(yè)船舶所有權(quán)登記證書(shū)載明，船舶所有權(quán)人郇麗春，主機(jī)總功率為330千瓦。該對(duì)漁船的漁業(yè)捕撈許可證載明，主作業(yè)類(lèi)型為脫網(wǎng)，主作業(yè)方式為雙船底層拖網(wǎng)。“魯榮漁51031”漁船的出海船舶戶(hù)口簿中的出海船民情況登記欄中記載了13名船員，其中高丕新、李?lèi)?ài)君、龍仁祥為該船水手。“魯榮漁51032”漁船的出海船舶戶(hù)口簿中的出海船民情況登記欄中載明了14名船員，其中李鵬為該船水手。

某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司于2013年5月9日出具的保單號(hào)為**********1020000093的雇主責(zé)任保險(xiǎn)單載明：被保險(xiǎn)人名稱(chēng)：王X甲，被保險(xiǎn)人的工作人員人數(shù)：18人，保險(xiǎn)項(xiàng)目：（一）傷亡責(zé)任限額：?jiǎn)T工分類(lèi)為普通員工、生產(chǎn)，每人責(zé)任限額人民幣40萬(wàn)元，人數(shù)18人，累計(jì)賠償限額720萬(wàn)元；（二）醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額：?jiǎn)T工分類(lèi)為普通員工、生產(chǎn)，每人責(zé)任限額人民幣4萬(wàn)元，人數(shù)18人，累計(jì)賠償限額72萬(wàn)元。其中“每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額”欄為空白。保險(xiǎn)期限：自2013年5月10日零時(shí)起至2014年5月9日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)費(fèi)交付日期為于2013年5月9日前一次交清保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議解決方式為訴訟。其中“十三、特別約定”條款載明：“1、請(qǐng)投保人、被保險(xiǎn)人收到保單后，及時(shí)核對(duì)保單信息是否正確，所附條款是否齊全。如有問(wèn)題，請(qǐng)…。2、（未顯示內(nèi)容）。3、本保單僅承保魯榮漁51031和魯榮漁51032漁船上的船員，每人死亡傷殘賠償責(zé)任40萬(wàn)元，每人醫(yī)療賠償限額4萬(wàn)元，累計(jì)、每次事故賠償限額792萬(wàn)元。每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用扣除100元免賠額后，剔除被保險(xiǎn)人已從其他福利計(jì)劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中從個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)中扣減部分）取得部分或全部補(bǔ)償，按照剩余金額的85%賠付，但以每人醫(yī)療賠償限額4萬(wàn)元為限。4、本保單僅承保被保險(xiǎn)人所雇用的保單中載明的船員在魯榮漁51031和魯榮漁51032漁船上工作期間、在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作時(shí)，受到事故傷害的；被保險(xiǎn)人所雇用的在保單中載明的雇員在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的，均屬于保險(xiǎn)保障范圍。5、本保單不含誤工費(fèi)賠償。6、本保單船東為郇麗春，現(xiàn)在使用人、索賠權(quán)益人為王X甲。7、申請(qǐng)索賠時(shí)，需提供對(duì)應(yīng)的《出海船舶戶(hù)口簿》，我司按照《出海船舶戶(hù)口簿》中最新的“出海船名情況登記”中載明的人員作為理賠依據(jù)，不在“出海船民情況登記”中的船員，我司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。8、未取得捕撈許可證進(jìn)行捕撈作業(yè)時(shí)發(fā)生的意外事故，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。9、保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償被保險(xiǎn)人的雇員因疾病、傳染病、分娩、流產(chǎn)以及因上述原因接受診療、醫(yī)療所致的傷殘或死亡。保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)因職業(yè)性疾病接受醫(yī)療、診療以及因職業(yè)疾病所致殘疾或者死亡。10、在發(fā)生引起或可能引起本保險(xiǎn)項(xiàng)下索賠的事故時(shí)，被保險(xiǎn)人或其代表應(yīng)于事故發(fā)生之日起24小時(shí)內(nèi)通知本公司，并在七天或經(jīng)公司書(shū)面同意延長(zhǎng)的期限內(nèi)以書(shū)面報(bào)告提供事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和損失程度，否則八年人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。報(bào)案電話(huà)：95××2。11、本保單按照長(zhǎng)安責(zé)任保險(xiǎn)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2012版）》執(zhí)行。12、無(wú)其它特別約定。”該保險(xiǎn)單共有兩頁(yè)，沒(méi)有背面條款，每頁(yè)右下角均蓋有王X甲的承保專(zhuān)用章。保險(xiǎn)單尾部的“授權(quán)簽字”欄為空白。保險(xiǎn)單最后一欄的有打印的“核保：楊志偉制單：盧怡紅經(jīng)辦：姜志珊”。王X甲支付了保險(xiǎn)費(fèi)。某保險(xiǎn)公司陳述，楊志偉系北京總公司的核保人員，姜志珊系王X甲的業(yè)務(wù)員。

2013年8月19日，“魯榮漁51031／51032”漁船船員李鵬隨船工作時(shí)被穩(wěn)車(chē)擠傷右手，入住榮成市，王X甲支付醫(yī)療費(fèi)5595.62元。2013年9月10日，“魯榮漁51031／51032”漁船船員高丕新、龍仁祥、李?lèi)?ài)君在船艙卸漁貨時(shí)，吸入鳀魚(yú)散發(fā)的氣體導(dǎo)致中毒，入住榮成市，王X甲分別支付醫(yī)療費(fèi)16628.84元、9210.34元、11944.41元。出險(xiǎn)后，王X甲向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，某保險(xiǎn)公司向王X甲賠償了其為前述四名船員支付的醫(yī)療費(fèi)20039元，余款23340.21元未予賠償。

被上訴人辯稱(chēng)

某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，根據(jù)保險(xiǎn)條款和慣例，按照社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)保用藥目錄剔除不屬于社保的報(bào)銷(xiāo)范圍的或者是自費(fèi)的醫(yī)藥項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)后，扣除免賠額100元，按照85%理賠，且因投保的險(xiǎn)種的保費(fèi)是按照投保人數(shù)收取的保費(fèi)，投保了18人，但是實(shí)際上被保險(xiǎn)人的船舶戶(hù)口簿是27人，屬于不足額投保，賠付的時(shí)候按照18／27的比例賠付。因此，李鵬受傷的醫(yī)療費(fèi)5595.62元，剔除不屬于社保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)669.66元，不予賠償，扣除免賠額100元，按照85%理賠，再按18／27的比例賠付，即（5595.62-669.66-100）×85%×18／27=4102.07元；高丕新的醫(yī)療費(fèi)16628.84元，剔除社保不予報(bào)銷(xiāo)的部分3044.6元，按照前述方法賠付，即（16628.84-3044.60-100）×85%×18／27=7641.06元；龍仁祥的醫(yī)療費(fèi)9210.34元，剔除社保不予報(bào)銷(xiāo)的部分1840.94元，按照前述方法賠付，即（9210.34-1840.94-100）×85%×18／27=4119.33元；李?lèi)?ài)君的醫(yī)療費(fèi)是11944.41元，剔除社保不予報(bào)銷(xiāo)的部分2078.52元，按照前述的計(jì)算方式和方法，即（11944.41-2078.52-100）×85%×18／27=5534元。某保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠償完畢。

某保險(xiǎn)公司提交了雇主責(zé)任保險(xiǎn)投保單、保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票、雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單的業(yè)務(wù)留存聯(lián)、雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2012版）以及保單送達(dá)回執(zhí)聯(lián)。其中，雇主責(zé)任險(xiǎn)保單的業(yè)務(wù)留存聯(lián)的內(nèi)容與王X甲提交的保單正本的內(nèi)容基本一致，尾部““授權(quán)簽字”欄亦為空白；保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票的出具日期為2013年5月13日；雇主責(zé)任保險(xiǎn)投保單中“投保人簽章”欄有手寫(xiě)的“王X甲”的字樣，業(yè)務(wù)來(lái)源欄在“直接”前的方框內(nèi)劃有“√”，業(yè)務(wù)員欄有手寫(xiě)的“姜志珊”字樣，“核保意見(jiàn)”欄的“同意”前的方框內(nèi)劃有“√”，“核保人”欄有手寫(xiě)的“楊志偉”字樣。三個(gè)人的簽署日期欄均為手寫(xiě)的2013年5月9日。雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2012版）第二頁(yè)尾部的“投保人簽章”欄有手寫(xiě)的“王X甲”字樣，“王X甲特別約定”條款右下角有手寫(xiě)的“王X甲”字樣。致王X甲的山東省分公司財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保單送達(dá)回執(zhí)單中以表格形式載明了主險(xiǎn)及其保單流水號(hào)和保單號(hào)碼、保險(xiǎn)金額、保費(fèi)，后面載明“如果貴單位在收到保單正本后，并確認(rèn)以上保單信息無(wú)誤，請(qǐng)?jiān)谏媳碇小氨ＹM(fèi)”一欄除簽章確認(rèn)?！薄痹诒砀裰械摹氨ＹM(fèi)”欄下方有手寫(xiě)的“王X甲”字樣。前述資料中的“王X甲”簽字的字跡明顯與本案起訴狀、授權(quán)委托書(shū)上的“王X甲”簽字不符。其中，雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2012版）第三十條第一款第（四）項(xiàng)“醫(yī)療費(fèi)用”以黑色打印字體載明：“保險(xiǎn)人賠償包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)（以300元為限）及非自費(fèi)藥費(fèi)部分。但不包括受傷員工的陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費(fèi)用。除緊急搶救外，受傷員工均在縣級(jí)以上醫(yī)院或政府有關(guān)部門(mén)或承保公司指定的醫(yī)院就診。”

某保險(xiǎn)公司陳述，核保是通過(guò)電腦內(nèi)部核保的，楊志偉的簽字是王X甲公司的人代簽的，前述資料上的“王X甲”的簽字均系王X甲的業(yè)務(wù)員所簽，在投保時(shí)已經(jīng)履行了提供保單及保險(xiǎn)條款以及明確說(shuō)明義務(wù)，但某保險(xiǎn)公司未提交其他證據(jù)證明向王X甲作出了說(shuō)明或提供了保險(xiǎn)條款，亦未提交其他證據(jù)證明前述資料中的“王X甲”的簽字系王X甲本人所簽。

王X甲僅認(rèn)可收到保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票和雇主責(zé)任保險(xiǎn)單，但否認(rèn)見(jiàn)到投保單，否認(rèn)收到或見(jiàn)到保險(xiǎn)條款，亦否認(rèn)在某保險(xiǎn)公司提交的前述資料中簽字。王X甲稱(chēng)系其直接與某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員王永亭辦理的投保事宜，沒(méi)有委托別人辦理，王X甲表示本案起訴狀、授權(quán)委托書(shū)上的“王X甲”系其本人所簽。

某保險(xiǎn)公司陳述，保單送達(dá)回執(zhí)單送達(dá)的保單包括了雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款2012版，理賠時(shí)不是王X甲本人辦理的，而是委托王永亭辦的，某保險(xiǎn)公司以系統(tǒng)不顯示業(yè)務(wù)員為由，未說(shuō)明承保的業(yè)務(wù)員身份，但說(shuō)明，姜志珊與王永亭系不同系統(tǒng)的。

某保險(xiǎn)公司在回答“雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2012版）第三十條第一款第（四）項(xiàng)“醫(yī)療費(fèi)用”中的“非自費(fèi)藥費(fèi)部分”是指什么”的詢(xún)問(wèn)時(shí)稱(chēng)“條款規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍是非自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用，反過(guò)來(lái)講自費(fèi)部分就是指不屬于社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的部分”。但又稱(chēng)“沒(méi)有具體的規(guī)定，只是根據(jù)保險(xiǎn)公司通常的理解來(lái)做的，自費(fèi)和非自費(fèi)的就是按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)引申出來(lái)的，這是通俗的理解”。

一審法院認(rèn)為

一審法院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于，王X甲主張的雇員的醫(yī)療費(fèi)是否屬于某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的雇主責(zé)任險(xiǎn)的賠償范圍。

依照《中華人民共和國(guó)海商法》第二百二十一條的規(guī)定，被保險(xiǎn)人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就海上保險(xiǎn)合同的條款達(dá)成協(xié)議后，合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向被保險(xiǎn)人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)單證，并在保險(xiǎn)單或者其他單證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。因此，保險(xiǎn)單應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。本案中，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，并未舉證證明雇主責(zé)任保險(xiǎn)投保單、雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2012版）以及保單送達(dá)回執(zhí)聯(lián)上的“王X甲”的字樣系王X甲本人所簽，不能認(rèn)定這些文件上的內(nèi)容是王X甲的真實(shí)意思表示。而且，保險(xiǎn)單中的“特別約定”條款字體較小，并未作出特別提示，保險(xiǎn)單第六條“保險(xiǎn)項(xiàng)目”中第（二）款“醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額”中載明“每人責(zé)任限額40000.00元”，第（五）款“每人每次每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額”欄為空白，雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2012版）第三十條第一款第（四）項(xiàng)“醫(yī)療費(fèi)用”以黑色打印字體載明：“保險(xiǎn)人賠償包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)（以300元為限）及非自費(fèi)藥費(fèi)部分。但不包括受傷員工的陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費(fèi)用。但“特別約定”第3款卻載明“每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用扣除100元免賠額后，剔除被保險(xiǎn)人已從其他福利計(jì)劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中從個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)中扣減部分）取得部分或全部補(bǔ)償，按照剩余金額的85%賠付”，明顯相互矛盾。此外，對(duì)比雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單的簽單日期、保險(xiǎn)期限與某保險(xiǎn)公司提交的保單送達(dá)回執(zhí)聯(lián)上記載的時(shí)間，并不能認(rèn)定保險(xiǎn)單于簽發(fā)時(shí)已交付給王X甲。因此，雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單中的第十三條的“特別約定”條款不能認(rèn)定為王X甲的真實(shí)意思表示，不屬于雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商自愿達(dá)成的意思一致的內(nèi)容，仍屬于作為保險(xiǎn)人的某保險(xiǎn)公司提供的格式條款。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“保險(xiǎn)法”）第十七條的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。依照保險(xiǎn)法第十九條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。依照《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋?zhuān)ǘ芬韵潞?jiǎn)稱(chēng)“保險(xiǎn)法解釋二”第九條的規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。依照保險(xiǎn)法解釋二第十三條的規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。本案中，某保險(xiǎn)公司雖然聲稱(chēng)其向王X甲說(shuō)明了“特別約定”條款的內(nèi)容，但并未舉證證明，王X甲亦不予認(rèn)可，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。保險(xiǎn)單中前述“特別約定”條款第3款中關(guān)于免賠額以及剔除賠償部分的記載，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，某保險(xiǎn)公司并未在保險(xiǎn)單作出足以引起王X甲注意的提示，亦未舉證證明對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向王X甲作出過(guò)明確說(shuō)明，故，該條款不產(chǎn)生效力。從保險(xiǎn)單的記載看，并沒(méi)有關(guān)于實(shí)際在船的船員人數(shù)超過(guò)投保人數(shù)時(shí)，按照投保人數(shù)占實(shí)際在船船員的比例進(jìn)行賠付以及剔除不屬于社保的報(bào)銷(xiāo)范圍或者自費(fèi)的醫(yī)藥項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)的約定。因此，某保險(xiǎn)公司以此為僅向王X甲進(jìn)行部分賠付，沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。

依照保險(xiǎn)單的記載，王X甲作為雇主責(zé)任險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，為18名工作人員的傷亡責(zé)任和醫(yī)療費(fèi)用投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，王X甲的雇員李鵬、高丕新、龍仁祥、李?lèi)?ài)君等四名船員在“魯榮漁51031／51032”漁船上工作期間受傷，并未超過(guò)王X甲為兩船投保18人的人數(shù)，王X甲為每人支付的醫(yī)療費(fèi)用分別為5595.62元、16628.84元、9210.34元、11944.41元，亦未超過(guò)每人責(zé)任限額4萬(wàn)元，屬于雇主責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以全額賠付。上述醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)為43379.21元，扣除某保險(xiǎn)公司已經(jīng)向王X甲賠付的部分20039元，某保險(xiǎn)公司還應(yīng)向王X甲賠付保險(xiǎn)金23340.21元。

綜上，依照《中華人民共和國(guó)海商法》第二百二十一條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款、第十九條、《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l、第十三條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向王X甲王X甲賠付保險(xiǎn)金23340.21元。如果某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)384元，由某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

某保險(xiǎn)公司不服一審判決上訴稱(chēng)，本案所涉雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)單均系王X甲親自簽署，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了告知義務(wù)，王X甲一審否認(rèn)保險(xiǎn)單是其本人簽字，但因其已經(jīng)繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，接收了保險(xiǎn)單，根據(jù)最高法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ┲械谌龡l的規(guī)定，應(yīng)視為王X甲對(duì)保險(xiǎn)單中簽字的追認(rèn)。王X甲起訴時(shí)將保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)單和《出海船舶戶(hù)口薄》作為證據(jù)，足以說(shuō)明其對(duì)保險(xiǎn)條款是充分了解和認(rèn)可的。王X甲主張保險(xiǎn)單中的簽名不是其本人書(shū)寫(xiě)，對(duì)此王X甲負(fù)有舉證證明義務(wù)，一審法院審判人員憑肉眼目測(cè)由誰(shuí)書(shū)寫(xiě)系認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。按照保險(xiǎn)條款第七條第（一）款、第三十條第（四）款規(guī)定，我公司應(yīng)當(dāng)首先剔除非醫(yī)保費(fèi)用，扣除每次事故100元免賠額后按照特別約定比例85%賠償。雇主責(zé)任險(xiǎn)屬于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)范疇，涉案兩船戶(hù)口薄實(shí)際總?cè)藬?shù)27人，投保時(shí)只投保了18人，屬于不足額投保，出險(xiǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)按照比例賠付。請(qǐng)求撤銷(xiāo)一審判決，改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任，一、二審訴訟費(fèi)由王X甲負(fù)擔(dān)。

王X甲答辯稱(chēng)：我方認(rèn)為一審判決事實(shí)清楚、證據(jù)充分、適用法律正確，在一審?fù)徶心潮ｋU(xiǎn)公司的代理人明確承認(rèn)在投保單上王X甲的簽字不是本人所簽，稱(chēng)是王X甲的代理人代表他進(jìn)行的簽名，但是我方在辦理本案的涉案保險(xiǎn)中從未委托過(guò)代理人進(jìn)行簽署，本案的保險(xiǎn)合同簽訂后某保險(xiǎn)公司只是把保險(xiǎn)單交付給了王X甲，保險(xiǎn)條款等其他的文件沒(méi)有交付給王X甲。其中涉及到免除某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任的條款內(nèi)容沒(méi)有向王X甲進(jìn)行過(guò)告知和解釋?zhuān)虼宋曳秸J(rèn)為保險(xiǎn)合同中涉及到免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款對(duì)王X甲不產(chǎn)生法律效力。請(qǐng)求二審法院維持一審判決。

本院查明

本院查明事實(shí)與一審法院查明事實(shí)相同。

本院認(rèn)為

本院認(rèn)為，本案為海上保險(xiǎn)合同糾紛，根據(jù)當(dāng)事人二審審理中的訴辯意見(jiàn)，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)問(wèn)題為，某保險(xiǎn)公司是否已依約承擔(dān)了全部賠付責(zé)任，還應(yīng)否向王X甲繼續(xù)承擔(dān)賠付責(zé)任。

王X甲作為涉案“魯榮漁51031／51032”漁船的經(jīng)營(yíng)人向某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司向王X甲簽發(fā)了保單，根據(jù)本案查明的事實(shí)，在本案所涉保險(xiǎn)關(guān)系中有三處顯示了王X甲的簽名，即投保單、保險(xiǎn)合同條款和投保人與保險(xiǎn)人的特別約定條款。王X甲在審理中主張?jiān)撊幒灻皇潜救撕炞侄潜ｋU(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員代其簽字，某保險(xiǎn)公司在一審開(kāi)庭審理中認(rèn)為上述簽字不是王X甲本人簽字，是王X甲代理人代其簽字。上述陳述內(nèi)容對(duì)于誰(shuí)是簽字人存有爭(zhēng)議，但對(duì)不是王X甲本人簽名的認(rèn)識(shí)是一致的。在保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中，投保人和保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員是不可或缺的事實(shí)經(jīng)歷人，投保人是否通過(guò)代理人投保屬于待證的事實(shí)，某保險(xiǎn)公司在本案中主張王X甲系通過(guò)代理人投保，由代理人代其簽名，作為主張方，某保險(xiǎn)公司當(dāng)然的負(fù)有證明義務(wù)。一審法院認(rèn)定投保單、保險(xiǎn)條款和特別約定中不是王X甲本人的簽字系根據(jù)某保險(xiǎn)公司的當(dāng)庭陳述而非是主觀判斷，某保險(xiǎn)公司在承認(rèn)上述簽名并非王X甲本人所簽后又否認(rèn)上述陳述事實(shí)，系一種反言行為，對(duì)此其應(yīng)當(dāng)負(fù)有舉證證明上述文件中是否王X甲本人簽名的義務(wù)。

本案所涉保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司在進(jìn)行了部分賠付后，要求免除其它賠償責(zé)任。免除責(zé)任的理由為適用保險(xiǎn)條款和特別約定中的內(nèi)容，具體為根據(jù)保險(xiǎn)條款第七條第（一）款對(duì)不在工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任；第三十條第（四）款規(guī)定的檢查費(fèi)以300元為限及自費(fèi)藥部分除外以及特別約定第3條，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)扣除100元免賠額等，按照剩余金額85%賠付。本院認(rèn)為，上述約定均為保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，由于某保險(xiǎn)公司未在本案審理中證明其在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)已向王X甲履行了明確說(shuō)明義務(wù)，因此上述免責(zé)事項(xiàng)的約定對(duì)王X甲不產(chǎn)生效力，加之某保險(xiǎn)公司也未能證明工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用的范圍，因此，某保險(xiǎn)公司要求根據(jù)保險(xiǎn)合同免責(zé)的事由不成立，對(duì)其該項(xiàng)上訴請(qǐng)求不予支持。

王X甲在某保險(xiǎn)公司為本船雇傭的18位雇員投了雇主責(zé)任險(xiǎn)，根據(jù)一審法院查明的事實(shí)，本案所涉兩次出險(xiǎn)事故中出險(xiǎn)人員及醫(yī)療費(fèi)用既不超出投保人數(shù)也未超出每人的責(zé)任限額，雖然，船舶戶(hù)口薄記載的船員人數(shù)為27人，但某保險(xiǎn)公司未能證明事故發(fā)生時(shí)兩船的在船人員超過(guò)18名船員，基于船員的流動(dòng)性，船舶戶(hù)口薄的記載人員更換記載不可能每航次均發(fā)生變動(dòng)，只要事故發(fā)生時(shí)實(shí)際在船人員不超過(guò)保險(xiǎn)合同中約定的人員數(shù)量，則不會(huì)加大保險(xiǎn)人的承包風(fēng)險(xiǎn)。鑒于某保險(xiǎn)公司舉證不足，其要求以實(shí)際投保人與船舶戶(hù)口簿記載人數(shù)按比例承擔(dān)保險(xiǎn)賠付金的理由不成立，對(duì)其該項(xiàng)請(qǐng)求亦不予以支持。

綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律得當(dāng)，判決結(jié)果應(yīng)當(dāng)維持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

本案裁判結(jié)果

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)384元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審　判　長(zhǎng)　趙　童 代理審判員　王　磊 代理審判員　馮玉菡二〇一六年五月二十三日書(shū)　記　員　李建偉