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當事人信息

原告：翟XX，女，****年**月**日出生，漢族，現(xiàn)住吉林省榆樹市。

委托訴訟代理人：李X，遼寧摯擎律師事務所 律師。

委托訴訟代理人：高X，遼寧摯擎律師事務所 律師。

原告：劉X，女，****年**月**日出生，漢族，現(xiàn)住吉林省榆樹市。

法定代理人：翟X，女，****年**月**日出生，漢族，現(xiàn)住吉林省榆樹市，系劉X之母。

委托訴訟代理人：李X，遼寧摯擎律師事務所 律師。

委托訴訟代理人：高X，遼寧摯擎律師事務所 律師。

被告：某保險公司，住所地：遼寧省東港市。

負責人：徐X，經理。

委托訴訟代理人：張XX，遼寧鑫磊律師事務所 律師。

審理經過

原告翟XX、原告劉X與被告海上保險合同糾紛一案，本院于2019年8月30日立案后，適用簡易程序，依法公開開庭進行了審理。翟XX、劉X共同委托訴訟代理人李X、高X，被告某保險公司委托訴訟代理人張XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。

原告訴稱

翟XX、劉X向本院提出訴訟請求：請求判令某保險公司給付保險理賠款300000元及利息。事實和理由：翟XX、劉X系死者劉立海的直系親屬，劉立海生前在“遼丹漁23640”號漁上工作。2018年4月9日，徐書良向某保險公司投保了團體意外傷害保險，投保單號為PEXXX01821060000000048,被保險人為劉立海，意外傷害身故保險金額為300000元，保險期限自2018年4月10日零時起至2019年4月9日二十四時止。2018年9月5日，劉立海進入“遼丹漁23640”號漁船的船艙中給海魚加冰時出現(xiàn)意識障礙，隨即被送往醫(yī)院搶救。2018年9月5日至2019年3月7日期間，劉立海先后在大連大化集團有限責任公司醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、大連市結核病醫(yī)院、吉林大學第一醫(yī)院（總院）、榆樹市人民醫(yī)院等醫(yī)院進行治療，雖經各方竭力搶救，但是劉立海不幸于2019年3月7日去世。翟XX、劉X多次向某保險公司提出申請，但至今未得到理賠。

某保險公司辨稱，投保人徐書良在某保險公司投保了團體意外傷害保險，劉立海屬于被保險人員，死亡賠償金每人限額為300000元，保險期間為2018年4月10日至2019年4月9日。劉立海是2018年9月5日在船艙內中毒出險，于2019年3月7日經治療無效死亡。根據團體意外傷害保險條款第2.1.1的約定，在保險事故期間被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害之日起180天內保險人按照保險金額給付事故保險金。但劉立海自出險至死亡之日超過180日，超過保單約定的責任范圍。某保險公司在訂立合同時，已經將上述條款履行了向投保人提示和說明的義務，因此對于翟XX、劉X的請求不予認可，關于利息的訴訟請求也無事實和法律依據，且根據（2019）遼72民初529號民事調解書協(xié)議內容約定保險費應由徐書良領取。請求駁回翟XX、劉X的訴訟請求。

被告辯稱

翟XX、劉X圍繞訴訟請求提交了以下證據：1、戶口本、結婚證、親屬關系證明、死亡注銷證明各一份；2、海洋捕撈漁船買賣合同書、（2019）遼72民初529號民事調解書、賠償協(xié)議書各一份；3、團體意外傷害保險保險單、投保單、保險條款、被保險人及受益人名單各一份；4、大連大化集團有限責任公司醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、大連市結核病醫(yī)院、吉林大學第一醫(yī)院（總院）、榆樹市人民醫(yī)院的診斷記錄、住院治療費用憑證各一份；5、居民死亡醫(yī)學證明書一份。某保險公司圍繞其答辯意見提交了以下證據：團體意外傷害保險單、被保險人及受益人名單、特別約定各一份。本院組織各方當事人進行了證據交換和質證，對各方無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。對真實性、合法性各方有爭議的證據，本院認定如下：某保險公司對于翟XX、劉X提交的證據1及證據2中除民事調解書之外的證據真實性未發(fā)表意見，當庭表示由本院予以審查，本院審查后認為，以上證據與（2019）遼72民初529號民事調解書記載的原、被告身份信息可以相互印證，故本院對以上證據真實性予以認定。

本院查明

根據當事人陳述和審查確認的證據，本院認定事實如下：翟XX、劉X的近親屬劉立海（已罹難）生前受雇于案外人賈曉輝，在其經營管理的“遼丹漁23640”號漁船上任船員。2018年4月9日，案外人徐書良作為投保人在某保險公司為涉案漁船“遼丹漁23640”號漁船船員投保了團體意外傷害保險，同日，某保險公司出具了團體意外傷害保險保險單，保單號為：PEXXX01821060000000048，保險單上載明：投保人徐書良、被保險人人數(shù)18人，意外身故、殘疾給付每人保險金額300000元，保險期限自2018年4月10日零時起至2019年4月9日二十四時止。某保險公司同時出具了被保險人及受益人名單?！吨袊嗣褙敭a保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》第2.1.1約定：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。2018年9月5日中午，劉立海在隨“遼丹漁23640”號漁船作業(yè)過程中中毒，涉案事故發(fā)生時劉立海在前述涉案保險單項下被保險人名單之中。事故發(fā)生后，劉立海于當日被送至大連市大化集團有限責任公司醫(yī)院住院治療，并于2018年9月20日轉入大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院治療，后又在大連市結核病醫(yī)院、吉林大學第一醫(yī)院（總院）、榆樹市人民醫(yī)院住院治療。2019年3月7日，劉立海在榆樹市人民醫(yī)院治療期間因腦膿腫死亡。翟XX、劉X向某保險公司提出理賠申請未果。2019年4月18日，翟XX、劉X與案外人賈曉輝在本院主持下達成調解協(xié)議，本院依法作出（2019）遼72民初529號民事調解書。另查，劉立海父母已先于其身故，劉立海第一順序繼承人為翟XX、劉X。

本案為海上保險合同糾紛，本院總結本案的爭議焦點為：1、某保險公司的拒賠理由是否成立？2、若某保險公司的拒賠理由不成立，翟XX、劉X的利息主張是否有事實和法律依據？

本院認為

關于爭議焦點某保險公司拒賠理由能否成立，即某保險公司應否向翟XX、劉X賠付劉立海的身故保險金問題。本院認為，首先，意外傷害保險中，意外身故保險金的給付需要意外事故與死亡結果之間具有近因關系。近因原則作為確定保險責任的一項基本原則，當意外事故系導致死亡的近因時，保險人應承擔給付意外身故保險金的責任。即保險公司是否應該賠付，是由損失的原因決定的，它取決于在符合合同約定的后果的前提下，所要承保的風險和承保損失之間是否存在因果關系，即已發(fā)生的保險事故后果的近因必須是保險責任范圍，保險公司才能理賠。本案中，從現(xiàn)有證據分析，劉立海的死亡原因是腦膿腫，造成該死亡原因的前因是劉立海在船工作期間遭受的中毒事故，且后因是前因的必然結果，而劉立海在漁船作業(yè)期間受到傷害屬于涉案保險合同的保險范圍，故保險公司理應承擔賠付責任。其次，劉立海在涉案事故發(fā)生當日即2018年9月5日至其身故日即2019年3月7日一直處于持續(xù)醫(yī)療狀態(tài)，現(xiàn)某保險公司在無證據證明劉立海的死亡與2018年9月5日涉案事故之間無因果關系的情況下，忽視近因原則，僅以被保險人身故時間與發(fā)生意外事故時間間隔大于180天，不滿足《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》第2.1.1條款約定的理由而拒賠，與《中華人民共和國保險法》第四條“從事保險活動必須遵守法律、行政法規(guī)，尊重社會公德，不得損害社會公共利益”的規(guī)定相悖，極易導致被保險人在遭受意外傷害后無法獲得及時救治甚至被二次傷害等道德風險。最后，《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》第2.1.1條款雖出現(xiàn)在賠償處理部分而非責任免除部分，但由于其實質上表達了在意外傷害事故發(fā)生之日起一定間隔期間后身故，保險人將不向意外身故保險金受益人給付保險金的內容，這種條款變相地在保險金給付方面免除或者減輕了保險人的責任，是一種隱性免責條款，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，該類條款應被判定為免除保險人責任的條款，保險人利用隱性免責條款隱瞞免責事項，違反了誠實信用原則，該責任期限的約定應為無效。至于（2019）遼72民初529號民事調解書記載的調解協(xié)議內容第3項“原告翟XX、劉X配合被告賈曉輝領取劉立海在中國人民財產保險公司、遼寧省漁業(yè)互保協(xié)會投保的保險費”，該條協(xié)議并非保險利益轉讓條款，不發(fā)生保險利益轉讓的法律效果。因此，某保險公司對于涉案保險合同項下保險權利拒賠無法律及合同依據，某保險公司的拒賠理由不能成立，涉案保險合同作為格式條款合同已經依法成立且合法有效，涉案事故發(fā)生而導致的劉立海死亡，屬于PEXXX01821060000000048保險合同項下的承保事故。

關于爭議焦點某保險公司應否向翟XX、劉X支付利息問題，本院認為，根據法律規(guī)定，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時做出核定；情形復雜的，應當在三十日內做出核定。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。同時規(guī)定保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。因此，翟XX、劉X在某保險公司違約拒付保險金的條件下，有權主張利息損失，因某保險公司未能提交證據證明翟XX、劉X提出理賠主張日期晚于劉立海死亡之日，本院認定某保險公司應自2019年3月7日后的最長三十日內向翟XX、劉X的理賠申請做出核定，并在核定之日起十日內履行給付保險金的合同義務，逾期視為違約，應賠付翟XX、劉X自2019年4月17日起的利息損失。

綜上所述，翟XX、劉X的訴訟請求及依據的事實和理由于法有據，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二條、第四條、第十七條、第十九條、第二十三條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，判決如下：

本案裁判結果

被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告翟XX、原告劉X保險金300000元及此款自2019年4月17日起至判決確定的給付之日止按中國人民銀行同期貸款利率計算的利息。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費減半收取2900元（原告翟XX、原告劉X已預交），由被告某保險公司負擔，同上述款項一并給付原告翟XX、原告劉X。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于遼寧省高級人民法院。

審判員　　王蕾二〇一九年十月十六日書記員　　隋欣