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01 序言

西藏美嗎？相信看了圖片的人都會(huì)承認(rèn)非常美，美出天際了。但是，西藏位于高海拔地區(qū)，空氣稀薄，極易引發(fā)高原反應(yīng)。

如果游客在旅行期間因高原反應(yīng)死亡，屬于疾病死亡還是意外死亡？組團(tuán)社和接團(tuán)社分別投保了人身意外保險(xiǎn)和旅行社責(zé)任險(xiǎn)，責(zé)任險(xiǎn)和意外險(xiǎn)競(jìng)合。

不同的保險(xiǎn)公司，不同的保險(xiǎn)險(xiǎn)種，如何對(duì)游客的死亡進(jìn)行保險(xiǎn)賠償？是疊加還是扣除？

如想了解上述問題，請(qǐng)閱讀以下案例！

02 案情回顧

（一）相關(guān)各旅行社保險(xiǎn)情況：A、C旅行社投保旅行社責(zé)任險(xiǎn)，B旅行社投保意外險(xiǎn)

A旅行社為在西安經(jīng)營旅游業(yè)務(wù)的公司，以本公司為被保險(xiǎn)人，向T保險(xiǎn)公司投保旅行社責(zé)任險(xiǎn)。每次事故責(zé)任限額為400萬元。每次事故，每人人身傷亡責(zé)任限額為60萬元。

B旅行社也為在西安經(jīng)營旅游業(yè)務(wù)的公司，為出團(tuán)旅游的游客為被保險(xiǎn)人，向P保險(xiǎn)公司投保旅行意外險(xiǎn)。旅客意外傷害身故保額為10萬元。急性病身故（含猝死）保額為5萬元。另投保200萬元旅行社責(zé)任險(xiǎn)。

C旅行社為在拉薩經(jīng)營旅游業(yè)務(wù)的公司，以本公司為被保險(xiǎn)人，向J保險(xiǎn)公司投保旅行社責(zé)任險(xiǎn)，每次事故責(zé)任限額為200萬元，每次事故每人人身傷亡責(zé)任限額為30萬元。

（二）三旅行社關(guān)系：A旅行社為組團(tuán)社，B旅行社為接團(tuán)社，C旅行社為地接社，三方共同完成西藏8日游旅行服務(wù)

B旅行社負(fù)責(zé)開發(fā)全國各地的旅游產(chǎn)品并組織實(shí)施。

A旅行社與B旅行社簽署有一份《旅游產(chǎn)品代理銷售協(xié)議書》，約定，A旅行社代理銷售B旅行社開發(fā)的國內(nèi)全線旅游目的地的旅游產(chǎn)品。

B旅行社與C旅行社簽署有一份《合作協(xié)議》，雙方互相委托對(duì)方為各自經(jīng)營地域范圍的攬客業(yè)務(wù)進(jìn)行代理。相互對(duì)對(duì)方前往當(dāng)?shù)氐穆眯袌F(tuán)隊(duì)提供地接服務(wù)。

（三）案發(fā)經(jīng)過：周某參團(tuán)在西藏旅游中因高原反應(yīng)死亡

2019年2月，西安的周某計(jì)劃前往西藏旅游，經(jīng)多方了解比較，最終選擇了A旅行社的《西藏桃花：尋中國最美春天》拉薩、林芝等精品臥飛8日游。因此與A旅行社簽訂《團(tuán)隊(duì)境內(nèi)旅游合同》。

旅行行程上載明，特別服務(wù)：客人抵達(dá)當(dāng)天高原醫(yī)生免費(fèi)到賓館檢查身體。

說明：周某參與的西藏行程，A旅行社為組團(tuán)社，俗稱接活的；B旅行社為接團(tuán)社，俗稱干活的；C旅行社為地接社，負(fù)責(zé)安排當(dāng)?shù)氐氖乘藿煌ǖ?；W女士為B旅行社導(dǎo)游。

周某等人從西安組團(tuán)出發(fā)，B旅行社派出導(dǎo)游W女士陪同。W女士牽頭為團(tuán)隊(duì)成員建立了溝通交流微信群。

旅行團(tuán)抵達(dá)拉薩后，導(dǎo)游W女士在群里詢問團(tuán)員身體情況，周某在微信群反映自己有一點(diǎn)頭疼。W女士告知頭疼屬于正常高原反應(yīng)，建議別有劇烈運(yùn)動(dòng)，躺床上多休息多喝水。

第二天旅行團(tuán)正常進(jìn)行接下來的行程。

旅行行程的第六天，周某在拉薩的賓館因身體不適暈倒，救護(hù)車到達(dá)后，經(jīng)搶救無效死亡。

因周某死亡，旅行社報(bào)警。當(dāng)?shù)毓簿智巴{(diào)查周某死因，后公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所鑒定，周某死亡排除暴力外傷致死。

（四）案經(jīng)訴訟及結(jié)果：法院判決P保險(xiǎn)公司賠償意外險(xiǎn)10萬元，T保險(xiǎn)公司賠償旅行社責(zé)任險(xiǎn)26.12萬元

因本案涉及三家旅行社、三家保險(xiǎn)公司、兩種保險(xiǎn)產(chǎn)品，以及周某死亡屬于意外還是疾病等等，周某的家屬與旅行社及保險(xiǎn)公司對(duì)賠償存在爭(zhēng)議，無法達(dá)成一致。

周某的女兒、兒子等人，即將三家旅行社及三家承保的保險(xiǎn)公司起訴至法院，請(qǐng)求賠償各項(xiàng)損失100余萬元。

法院經(jīng)審理，查明了周某死亡的原因、三家旅行社之間的關(guān)系及保險(xiǎn)情況后，認(rèn)為：

1、周某的死亡原因

周某的死亡原因，周某從平原地區(qū)到高原地區(qū)，空氣相對(duì)稀薄且缺氧，原有血管的內(nèi)外壓差加大，使之產(chǎn)生頭疼等癥狀，加之旅途勞累等因素，最終導(dǎo)致意外身亡。符合外來的突發(fā)的非本意非疾病的特征，應(yīng)屬意外傷害。

2、各方責(zé)任劃分

周某與A旅游公司簽訂的《團(tuán)隊(duì)境內(nèi)旅游合同》是雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，雙方應(yīng)依約履行。

B旅行社作為旅游輔助服務(wù)者，負(fù)責(zé)安排該次旅行的具體事宜，并安排導(dǎo)游W女士全程陪同。但在旅行團(tuán)抵達(dá)拉薩后，B旅行社并未按約定安排高原醫(yī)生對(duì)游客進(jìn)行體檢，在周某告知其頭痛的情況下，仍未安排其就診，僅依據(jù)經(jīng)驗(yàn)告知周某應(yīng)注意的事項(xiàng)，后在旅行過程中亦未對(duì)周某給予更多關(guān)注，違反安全保障義務(wù)，對(duì)周某的死亡應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

周某在旅行中已感身體不適，但并未主動(dòng)提出到醫(yī)院就診，對(duì)自身的健康未盡到合理的注意義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

故酌定對(duì)于周某的死亡，周某本人承擔(dān)60%的責(zé)任，B旅行社承擔(dān)40%的責(zé)任。

3、具體損失認(rèn)定及賠償分配

周某的死亡賠償金等各項(xiàng)損失75.3萬元。

因B旅行社在P保險(xiǎn)公司投保旅行意外傷害保險(xiǎn)，意外傷害身故保險(xiǎn)金10萬元，故由P保險(xiǎn)公司賠償10萬元；

剩余的65.3萬元，由A旅行社承擔(dān)40%，因A旅行社在T保險(xiǎn)公司投保了旅行社責(zé)任險(xiǎn)，故由T保險(xiǎn)公司賠償26.12萬元；周某自行承擔(dān)剩下的39萬元。

一審判決后，P保險(xiǎn)公司和T保險(xiǎn)公司均不服。P保險(xiǎn)公司認(rèn)為，周某的死亡非意外而屬于急性病身故，保險(xiǎn)金應(yīng)為5萬元而非10萬元。

T保險(xiǎn)公司認(rèn)為其不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

后二審審理后駁回上訴維持原判。本案落錘定案。

03 案件分析點(diǎn)評(píng)

本案中涉及以下幾個(gè)問題，值得關(guān)注和探討。

（一）高原反應(yīng)導(dǎo)致的死亡屬于意外還是疾病？

P保險(xiǎn)公司認(rèn)為，周某的死亡系因疾病造成，不屬于意外。故應(yīng)賠償疾病保險(xiǎn)金5萬元。

法院認(rèn)為：

“意外傷害”一般定義為受外來的、非本意的、突然的、非疾病的使身體受到傷害的客觀條件。

本案中，周某在旅游途中突然身亡，公安機(jī)關(guān)尸檢后認(rèn)定周某應(yīng)排除暴力外傷致死。排除外力致死不代表就是急性病導(dǎo)致死亡，也未有其他證據(jù)證明周某是因急性病導(dǎo)致死亡。故判決保險(xiǎn)公司賠償意外傷害導(dǎo)致死亡的保險(xiǎn)金10萬元。

也就是法院將周某的死因推定為意外。

應(yīng)該說，關(guān)于高原反應(yīng)導(dǎo)致死亡到底屬于疾病還是意外，司法實(shí)踐中存在很大爭(zhēng)議。

保險(xiǎn)業(yè)普遍認(rèn)為高原反應(yīng)屬于疾病，部分法院判決支持疾病的觀點(diǎn)，但也有一部分法院支持意外的觀點(diǎn)。

為什么要區(qū)分高原反應(yīng)屬于疾病還是意外，是因?yàn)椴煌脑驅(qū)е碌谋ｋU(xiǎn)賠償金額也不相同。

本案中，對(duì)于周某死亡到底屬于意外還是疾病，法院認(rèn)定為意外，判決保險(xiǎn)公司賠償10萬元；如屬疾病，賠償金應(yīng)為5萬元。

也就是法院將高原反應(yīng)定性為意外，周某家屬在意外險(xiǎn)的險(xiǎn)種賠償上多得了5萬元賠償款。

貌似對(duì)周某家屬有利。那么，最終周某家屬是否真正得到了實(shí)惠呢？請(qǐng)大家繼續(xù)往下看。

（二）當(dāng)人身險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)并存時(shí)如何理賠？

本案中，周某參與團(tuán)隊(duì)旅行，相關(guān)的旅行社分別投保了保險(xiǎn)。負(fù)責(zé)實(shí)施旅游服務(wù)的B旅行社為周某投保了意外險(xiǎn)，屬于人身險(xiǎn)；負(fù)責(zé)組團(tuán)的A旅行社投保了旅行社責(zé)任險(xiǎn)，屬于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)。

也就是周某的死亡，既涉及財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)又涉及人身險(xiǎn)。

如果只涉及財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，理賠處理相對(duì)簡(jiǎn)單。因財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的理賠原則為損失補(bǔ)償原則，也就是總損失保持不變，各責(zé)任方根據(jù)責(zé)任比例分擔(dān)損失。

但是人身險(xiǎn)就不同。人身險(xiǎn)屬于定額給付保險(xiǎn)產(chǎn)品，不考慮責(zé)任比例，且可多份累加賠付。投保金額越高，如發(fā)生保險(xiǎn)事故后，得到賠付的金額越高。事故發(fā)生的總損失，與意外險(xiǎn)的保額沒有關(guān)系。

在同時(shí)存在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和人身險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)分別按各自原則進(jìn)行計(jì)算疊加理賠。如混在一起，不但會(huì)帶來混亂，且會(huì)造成保險(xiǎn)合同參與方的各方利益受損。請(qǐng)參閱：駕乘意外險(xiǎn)理賠指南

本案中，法院對(duì)意外險(xiǎn)的理賠判決，沒有按通常的責(zé)任險(xiǎn)的按比例區(qū)分責(zé)任的原則，而是按照定額給付原則進(jìn)行了判決，說明法院對(duì)人身險(xiǎn)產(chǎn)品有一定認(rèn)識(shí)和了解。

但在判決責(zé)任險(xiǎn)中，卻將10萬元意外險(xiǎn)賠償金從總損失中予以了扣除，就存在了認(rèn)識(shí)上的混淆和錯(cuò)位。

1、本案法院判決的理賠計(jì)算方式

意外險(xiǎn)賠償：由P保險(xiǎn)公司賠償意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金10萬元。

責(zé)任險(xiǎn)賠償：周某死亡從財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)角度核定的總損失75.3萬元?？鄢馔怆U(xiǎn)賠償金10萬元，剩余的65.3萬元，按責(zé)任比例計(jì)算賠償。T保險(xiǎn)公司賠償26.12萬元。

家屬最終得到的賠償金：10萬元意外險(xiǎn)+26.12責(zé)任險(xiǎn)=36.12萬元。

2、本案正確的理賠計(jì)算公式

意外險(xiǎn)賠償：不考慮高原反應(yīng)到底屬于意外還是疾病的問題，假定法院的看法的是正確的，意外險(xiǎn)承保的P保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償家屬10萬元；按疾病賠償，保險(xiǎn)金為5萬元。

責(zé)任險(xiǎn)賠償：周某死亡的總損失為75.3萬元，T保險(xiǎn)公司賠償其中的40%，為30.12萬元。

家屬最終得到的賠償金：

T1:10萬元意外險(xiǎn)+30.12責(zé)任險(xiǎn)=40.12萬元。

T2:5萬元意外險(xiǎn)+30.12責(zé)任險(xiǎn)=35.12萬元。

按照法院將高原反應(yīng)認(rèn)定為意外的思路，周某家屬最終少獲賠4萬元。

本案中，按照高原反應(yīng)認(rèn)定為疾病的思路，意外險(xiǎn)多得5萬元賠款；將意外險(xiǎn)從總損失中扣除，責(zé)任險(xiǎn)又少得4萬元賠款，總賠償金額多得1萬元。

可以說兩相連續(xù)錯(cuò)位，導(dǎo)致了結(jié)果的基本平衡，只是不同保險(xiǎn)公司有的占便宜有的吃虧了。

不過，本案中意外險(xiǎn)保額只有10萬元，對(duì)人身險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)交織時(shí)如何理賠的錯(cuò)位認(rèn)識(shí)并未導(dǎo)致周某家屬吃虧；

但是，假如意外險(xiǎn)的保額為10萬元以上，比如100萬元，根據(jù)法院的思路，P保險(xiǎn)公司賠償了100萬意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金，損失不存在了，T保險(xiǎn)公司就不需要承擔(dān)旅行社責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任了，周某的家屬就會(huì)吃大虧。

應(yīng)該說，本案此種思路的錯(cuò)位判決，在司法實(shí)踐中并非偶然；本案周某的家屬，在一審判決后，對(duì)判決結(jié)果也未提起上訴，就說明大家對(duì)不同保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠的思路，并不了解。

保險(xiǎn)合同作為一類特殊的合同，受《保險(xiǎn)法》規(guī)制。其產(chǎn)生的糾紛，存在一定的特殊性，需要保險(xiǎn)業(yè)加大宣傳力度，也需要社會(huì)各界加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的了解與認(rèn)識(shí)。

只有這樣，才能讓塵歸塵，土歸土。而不是葫蘆官司葫蘆判。

保險(xiǎn)的知識(shí)普及任重道遠(yuǎn)。

04 白話總結(jié)

人身險(xiǎn)為定額給付保險(xiǎn)產(chǎn)品的性質(zhì)應(yīng)充分予以尊重。