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對(duì)人身險(xiǎn)稍有了解的人會(huì)知道，投保人是有義務(wù)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人投保前健康狀況的，保險(xiǎn)公司也會(huì)對(duì)此進(jìn)行核保，像已患癌癥等重大疾病的客戶保險(xiǎn)公司一般都會(huì)拒保，更別說(shuō)再次患癌或重大疾病得到理賠。

而我們今天要分享的則是一個(gè)投保前已患癌癥，投保后再次患癌被拒賠而引起的官司。

閱讀本文你將學(xué)到以下知識(shí)

1、投保前已患癌癥未如實(shí)告知，怎樣界定是重大過(guò)失還是故意隱瞞？

2、業(yè)務(wù)員代填《投保單》責(zé)任如何界定？

3、投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)人審慎承保的義務(wù)能免除嗎？

4、理賠決定后保險(xiǎn)公司的不誠(chéng)信延續(xù)行為，是否需要為之前的理賠事故“埋單”？

案件基本情況

1. 2007年7月，陳女士患有甲狀腺癌并接受手術(shù)治療。

2. 2012年6月，陳女士向某人壽保險(xiǎn)公司投保防癌疾病保險(xiǎn)，附加重大疾病保險(xiǎn)。在投保書上回答是否曾患有癌癥而接受治療時(shí)，勾選“否”，并簽字確認(rèn)。合同約定，合同生效之日一年后，確診初次患癌癥，保險(xiǎn)公司按本合同的基本金額的五倍給付癌癥確診保險(xiǎn)金。

3. 2016年3月25日，陳女士身體不適入院治療，后診斷為：“1.左側(cè)甲狀腺伴左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2.甲狀旁腺功能減低癥；右側(cè)甲狀腺癌術(shù)后”。

4. 術(shù)后，陳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

5. 2016年5月8日，該人壽保險(xiǎn)公司以陳女士“不如實(shí)告知”為由作出拒賠決定。

6. 保險(xiǎn)公司作出拒賠通知后，又扣劃收取了陳女士防癌疾病險(xiǎn)和附加重大疾病保險(xiǎn)的相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)。

7. 之后，陳女士提起訴訟，主張保險(xiǎn)公司賠付防癌險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等保險(xiǎn)費(fèi)321800元。

案件焦點(diǎn)

投保人存在未盡如實(shí)告知義務(wù)的情形，但保險(xiǎn)人并未選擇解除保險(xiǎn)合同，而是仍繼續(xù)收取保費(fèi)的行為，是否影響本案保險(xiǎn)事故的賠付責(zé)任？

一審法院認(rèn)為：

1、訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

保險(xiǎn)人的代理人代為填寫保險(xiǎn)單證后經(jīng)投保人簽字或蓋章確認(rèn)的，代為填寫的內(nèi)容視為投保人的真實(shí)意思表示，但有證據(jù)證明保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)人存在《保險(xiǎn)法》第一百一十六條、第一百三十一條規(guī)定的情形除外。

本案中，陳女士陳述《個(gè)人業(yè)務(wù)投保單》是由保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員代為填寫，但沒有證據(jù)證明，故其在上面的簽名應(yīng)視為真實(shí)意思表示。

3、陳女士否認(rèn)曾患有癌癥而接受檢查或治療，故可認(rèn)定其未盡如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任作了明確約定，即被保險(xiǎn)人初次患癌癥或重大疾病。“初次”按通常理解就是第一次，不存在兩種以上解釋。

4、保險(xiǎn)免責(zé)條款也約定，被保險(xiǎn)人在投保前已患癌癥，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任，該免責(zé)條款作了足以引起投保人注意的加黑提示，應(yīng)認(rèn)定有效。

5、根據(jù)醫(yī)院的入院記錄，陳女士在訂立本案保險(xiǎn)合同之前就曾患癌，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，且未如實(shí)告知其患癌精力，故保險(xiǎn)公司以陳女士不如實(shí)告知為由拒賠并無(wú)不當(dāng)。

綜上，對(duì)陳女士的訴訟請(qǐng)求，不予支持，判決：駁回陳女士的上訴請(qǐng)求。

陳女士不服一審判決提起上訴。

二審法院經(jīng)審理認(rèn)為：

1、陳女士作為投保人，存在違反如實(shí)告知義務(wù)的情形。

2、與投保人的如實(shí)告知義務(wù)相對(duì)應(yīng)，保險(xiǎn)人也應(yīng)履行詢問(wèn)義務(wù)。投保單系由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員代為填寫，投保人雖于“客戶聲明”落款處簽字，但投保所涉內(nèi)容復(fù)雜、保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)較多且字體較小，作為普通民眾難以注意全部?jī)?nèi)容，故應(yīng)由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員予以明確說(shuō)明并有代填之現(xiàn)象。

3、作為保險(xiǎn)人的代表，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)是否有意夸大保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任范圍或刻意回避責(zé)任免除情形，均取決于保險(xiǎn)人對(duì)其業(yè)務(wù)員的職業(yè)培訓(xùn)及業(yè)務(wù)員個(gè)人的從業(yè)素養(yǎng)。而投保人同意由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員代為填寫投保單，可見其作為普通個(gè)人對(duì)具有保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的從業(yè)人員及保險(xiǎn)公司之信賴。

4、投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容，當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任，保險(xiǎn)人亦應(yīng)負(fù)有其業(yè)務(wù)員已向投保人具體詢問(wèn)相關(guān)身體狀況之舉證責(zé)任。本案中，保險(xiǎn)公司未舉證案涉投保單填寫時(shí)的詢問(wèn)事項(xiàng)，故其無(wú)法證明其已履行相應(yīng)詢問(wèn)義務(wù)。

5、陳女士于投保前已患癌癥并經(jīng)治療，其若明知該發(fā)病情況致此后癌癥等重大疾病排除于保險(xiǎn)責(zé)任外，在該疾病情況不存在查實(shí)障礙的情況下，其顯然不會(huì)故意隱瞞身體健康狀況而訂立案涉合同。故本案不能排除保險(xiǎn)人未履行詢問(wèn)義務(wù)或保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員回避不利于投保人條款，而致投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的可能。

6、案涉的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)責(zé)任范圍均被限定為被保險(xiǎn)人初次患癌或重大疾病，故被保險(xiǎn)人的身體健康程度對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率、保險(xiǎn)人是否同意承保等方面均有重大影響，保險(xiǎn)人在投保人經(jīng)詢問(wèn)告知之余還應(yīng)盡到謹(jǐn)慎審查的注意義務(wù)。

7、本案中，陳女士在投保前曾就醫(yī)于三甲醫(yī)院進(jìn)行癌癥手術(shù)治療，且該疾病及治療情況均記載于醫(yī)院病歷存檔中，保險(xiǎn)人極易通過(guò)體檢或其它方式知悉該發(fā)病情形。故法律雖規(guī)定投保人負(fù)如實(shí)告知義務(wù)，但不應(yīng)免除投保人審慎承保義務(wù)。

8、陳女士再次發(fā)生癌癥治療后申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以未盡如實(shí)告知義務(wù)予以拒賠，但并未明確以本案癌癥發(fā)病情形不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故為拒賠理由，相反地，其拒賠后仍就案涉保險(xiǎn)繼續(xù)收取相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)，在明知已不可能出現(xiàn)保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人初次患癌或重大疾病之情形的情況下，保險(xiǎn)公司本可以選擇依法解除合同，但是，其卻繼續(xù)向被保險(xiǎn)人收取保費(fèi)、繼續(xù)履行合同。因此，保險(xiǎn)公司的繼續(xù)收取保費(fèi)行為，應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為保險(xiǎn)責(zé)任范圍條款其主動(dòng)調(diào)整為不再局限于初次患癌或其他重大疾病，并效力追溯于變更前患病情形；否則，陳女士再次患或其他重大疾病，顯不屬于保險(xiǎn)條款約定“初次”之情形，保險(xiǎn)公司仍可以向本案所涉理由拒賠并繼續(xù)收取保費(fèi)，此明顯構(gòu)成對(duì)陳女士的不誠(chéng)信甚至欺詐。

綜上，陳女士因重大過(guò)失未如實(shí)告知其曾患有癌癥之情形，并不實(shí)質(zhì)影響本案理賠，其訴訟請(qǐng)求，于法有據(jù)，應(yīng)予支持。二審法院判決：撤銷一審時(shí)的民事判決，判保險(xiǎn)公司向陳女士支付保險(xiǎn)金321800元。

理賠啟示

本案例特殊之處在于，被保險(xiǎn)人在投保前已患有癌癥，在投保防癌和重大疾病保險(xiǎn)后再次患癌被拒賠，保險(xiǎn)公司在拒賠后仍收取保費(fèi)以繼續(xù)履行合同，故而引發(fā)理賠訴訟。

縱使雙方對(duì)是否如實(shí)詢問(wèn)及告知有爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司本可以選擇解除合同、明確拒賠理由的方式讓己方處于有利的訴訟地位，但遺憾的是，保險(xiǎn)公司放棄了解除合同的機(jī)會(huì)，仍然繼續(xù)收取保險(xiǎn)費(fèi)，也未明確指出非初次患癌癥或重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事由，致使己方喪失有利時(shí)機(jī)，陷入極為不利的訴訟地位，并因此承擔(dān)理賠責(zé)任。

本案從保險(xiǎn)人承保前后的義務(wù)履行規(guī)范角度，綜合雙方的履約行為，判斷保險(xiǎn)人承保前后各環(huán)節(jié)存在的履約瑕疵，最終認(rèn)定保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任，以維護(hù)保險(xiǎn)最大誠(chéng)信原則。

若支持保險(xiǎn)公司以不可能出現(xiàn)的保險(xiǎn)事故為保險(xiǎn)責(zé)任范圍而任意收取保險(xiǎn)費(fèi)，將助長(zhǎng)保險(xiǎn)公司違背保險(xiǎn)宗旨、惡意兜攬類似保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之不良風(fēng)氣。

保險(xiǎn)公司也應(yīng)引以為戒，推動(dòng)人身保險(xiǎn)行業(yè)誠(chéng)信、規(guī)范經(jīng)營(yíng)，樹立行業(yè)規(guī)則。

本文案例來(lái)源：中國(guó)裁判文書網(wǎng)