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隨著找理賠幫咨詢理賠問題的粉絲越來越多，而涉及“如實告知”的問題占據(jù)絕大部分，其中，有一些確實是投保人未盡到如實告知義務，另外也有存在保險公司濫用“未如實告知”拒賠之嫌。

今天分享的案例，則可以幫助我們對此產(chǎn)生更清晰的認知，指導我們投保時避免踩上“未如實告知”的“坑”，也有助于指導未來理賠的一些思路和方法。

來看看這則案例：

【基本案情】

2014年6月，L女士（投保人、被保險人）向泰康人壽投保重大疾病保險，基本保險金額為20萬元。

2015年1月26日，L女士被診斷為右側(cè)甲狀腺癌，遂向泰康人壽申請理賠，被拒。

拒賠理由為：L女士投保前已經(jīng)患有右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，而在投保時未告知，嚴重影響被告承保決定，退還L女士已經(jīng)繳納的全部保費5060元。

L女士不服泰康人壽理賠決定，遂訴至法院，請求法院判令泰康人壽賠付保險金20萬元。

【爭議焦點】

L女士填寫《個人壽險投保單》，投保單“詢問事項”第4頁“是否在過去2年內(nèi)做過以下一項或幾項檢查（若是，在備注欄告知檢查項目、時間、原因、地點及結(jié)果）......”L女士勾選“是”。

第7項G欄“是有患有、被懷疑患有或接受治療過以下一種或幾種疾病，如甲狀腺或甲狀旁腺疾病等”，L女士勾選“否”。

“備注及特別約定欄”載明“被保人備注：單位每年年檢，指標正常。2013年10月26日體檢醫(yī)院：瑞慈張江”。

但L女士在投保時未提交該體檢報告，該體檢報告關于甲狀腺外科檢查中表述為“未見異常”，而在超聲波診斷中載明“超聲提示：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)。建議定期復查，外科隨診”。

被告辯稱：

第一，投保人投保時未如實告知其患病，其已患病情形直接導致甲狀腺癌，屬于足以影響被告決定是否同意承?；蛘咛峁┍ｋU費率的重要事項，被告有權解除合同。

第二，投保人并未提交體檢報告，其在疾病詢問中均填寫“否”，被告因此未調(diào)取體檢報告審查。

雙方爭議焦點：L女士向泰康人壽投保重大疾病保險時，對于保險人在投保單中列明的詢問事項的回答以及備注體檢時間、地點的行為，是否屬于已經(jīng)盡到如實告知義務？

【法院判決】

保險法規(guī)定投保人的如實告知義務不在于將搜集風險評估有關的信息完全施加于投保人，而是讓其協(xié)助保險人搜集相關重要信息，以彌補信息的不對稱。

保險人仍應當承擔信息搜集和審查義務，該義務并不因投保人承擔如實告知義務而免除。

根據(jù)《個人壽險投保單》的備注欄，可知泰康人壽在與L女士簽訂保險合同時，應當知道存在2013年10月26日的體檢報告，泰康人壽作為謹慎的保險人，應當盡到一定的審查義務。泰康人壽在保單中設置對檢查事項的詢問，主要目的就是進一步核實投保人所作陳述。

備注欄的內(nèi)容即是投保人對詢問事項中體檢事宜的進一步明確，泰康人壽在操作過程中，只需審查體檢報告，也沒有不合理增加其負擔。

另外，體檢報告外科檢查與超聲波檢查兩部分對“甲狀腺”的結(jié)論表述不明確，L女士在回答詢問事項時可能難以把握，若以外科檢查為準，亦無法認定其存在未如實告知的情況。

且L女士已經(jīng)主動告知泰康人壽體檢事宜，可見并無隱瞞之意，而泰康人壽疏于進行適當?shù)暮藢崳妥鞒龀斜Q定，使原告產(chǎn)生合理期待。

因此，泰康人壽無權解除合同，現(xiàn)投保人發(fā)生保險事故，泰康人壽應當承擔給付保險金的責任，其已經(jīng)退還的保費5060元，應當予以扣除。

據(jù)此，上海市浦東新區(qū)人民法院一審判決：被告泰康人壽賠付原告保險金194940元。

后被告提起上訴，二審法院經(jīng)審理后判決駁回上訴，維持判決。

【理賠啟示】

“如實告知義務”指投保人在訂立保險合同時，有將保險標的的重大情況如實向保險人披露的義務。保險交易是以風險承擔為內(nèi)容的交易，保險人是否愿意承保投保人轉(zhuǎn)嫁的風險，以及如何合理收取保費，取決于其對風險的正確評價。

健康險中，被保險人的健康狀況影響到保險人對健康風險的認定，根據(jù)保險最大誠信原則，投保人有如實告知的義務。

通常，保險人在投保單中列明“詢問事項”，多涉及既往病史，要求投保人如實作答，投保人未如實作答的，當被保險人發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的重大疾病時，保險公司有權解除合同、拒絕賠償。理賠實踐中，“未如實告知”成為保險公司拒賠的常見理由。

本案例通過對保險人如實告知義務范圍的界定，明確了“保險告知義務制度”的功能在于保險人與投保人之間合理地分配搜集風險評估信息的責任，而非將搜集風險評估信息的責任完全施加于投保人。

投保人如實告知義務的范圍以“詢問”和“明知”為限，對于“明知”應從主觀、客觀兩方面進行審查；保險人對投保人告知在特定情形下應負一定的核實義務，未盡核實義務不得以投保人未如實告知進行抗辯。

比如上述案例中，投保人主動告知了體檢的具體時間、地點，體檢報告是對投保人針對詢問所做回答更為專業(yè)的補充，已完全完成了協(xié)助保險人了解、獲取關于被保險人身體風險評估信息的義務。

保險人作為謹慎而專業(yè)的經(jīng)營機構(gòu)，在投保人提供了明確的核實線索，且具備調(diào)取體檢報告手段的情況下，并未不合理增加其額外負擔，應當予以核實，若未予核實，也視為其“應知”的范圍，不得以該份粉體檢報告已載明的事項作為投保人未如實告知的抗辯。

本案的判決，既向購買健康險的保險消費者提示“如實告知”系其應盡義務，又對保險公司濫用“如實告知義務”拒賠予以糾正，有助于保障消費者的權益，促進健康險領域健康發(fā)展。

案例來源：2014-2016年上海市浦東新區(qū)人民法院金融消費者權益保護十佳案例