湖北衅匮贸易有限公司

——前言——

保險公司在面對代謝綜合征患者的理賠申請時，往往會將其做的袖狀胃切除手術(shù)（縮胃手術(shù)）歸類為整形美容手術(shù)，主要是因為患者的外觀確實會在手術(shù)后發(fā)生改變。然而，這種以外觀為標準的分類方式顯然忽略了手術(shù)的實質(zhì)性目的，即改善患者的整體健康狀況。在這種情況下，保險公司基于對手術(shù)性質(zhì)的片面理解，沒有充分考慮手術(shù)對患者健康的積極影響，從而導致理賠糾紛的發(fā)生。

投保險種：醫(yī)療險

出險事由：代謝綜合征

拒賠理由：縮胃減容手術(shù)屬于美容手術(shù)，不屬于保險責任

爭議金額：2萬余元

被告保險公司辯稱

根據(jù)原告的出院記錄中自訴體重呈進行性增長，曾通過運動飲食、藥物等方法控制體重，效果欠佳入院治療，后行腹腔鏡減容術(shù)+雙通路術(shù)，出院第一診斷為代謝綜合征，代謝綜合征屬于肥胖癥，行腹腔鏡減容術(shù)+雙通路術(shù)一般用于減肥治療。

（相關(guān)免責條款）

根據(jù)入院記錄及原告的陳述，此次治療是屬于減肥治療，根據(jù)保險合同責任免除部分第七條約定：下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：（一）減肥治療、戒酒治療、戒毒治療、心理治療、脫發(fā)健發(fā)治療、性功能障礙治療、睡眠障礙治療、飲食障礙（貪食癥、厭食癥）治療、視力矯正治療的費用。本次治療不屬于保險合同的保險責任，被告不予承擔醫(yī)藥費。

原告代理律師指出

1. 肥胖表現(xiàn)屬于代謝綜合征的醫(yī)學表現(xiàn)之一，但并非因減肥需要而進行的手術(shù)

2. 原告系因疾病原因并根據(jù)醫(yī)生建議行使的手術(shù)治療，手術(shù)目的并非減肥，而是為了治療代謝綜合征及糖尿病，是為了身體健康采取的合理且必要的治療手段。

3. 被告對免責條款未盡到提示、明確說明義務，免責條款不生效。

法院判決要旨

當事人應當對自己的訴訟主張?zhí)峁┏浞值暮戏ㄓ行У淖C據(jù)予以證明，沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其提出的事實主張的，承擔相應法律后果。

本案中，原告因體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，被診斷為“2 型糖尿病”，因藥物治療無果入院治療，以診斷病癥為“2 型糖尿病、代謝綜合征、鼾癥”住院，住院期間醫(yī)院針對診斷疾病決定行“腹腔鏡胃減容術(shù)+雙通路術(shù)”予以治療，病歷中并未載明是原告系為達到減肥目的而實施上述手術(shù)。

被告以“胃減容手術(shù)+雙通路術(shù)”屬于減肥治療作為抗辯意見，對該抗辯意見并未提供有效證據(jù)予以證明，故法院對被告該抗辯意見不予采納。

（判決結(jié)果）

最終法院判決被告保險公司賠付原告保險金2萬余元并承擔訴訟費。

縮胃手術(shù)的治療效果

我們需要認識到縮胃手術(shù)對代謝綜合征患者的治療效果。代謝綜合征往往伴隨著肥胖、高血壓、高血脂等多種疾病，而縮胃手術(shù)通過調(diào)整胃的容積，有助于患者實現(xiàn)體重的控制和相關(guān)疾病的改善。這一手術(shù)的主要目的是治療疾病，而非單純的美容目的。

合理性和必要性的醫(yī)學認可

縮胃手術(shù)作為一種被廣泛接受的醫(yī)學手段，其合理性和必要性得到了醫(yī)學界的認可。許多醫(yī)學研究和臨床實踐證明，縮胃手術(shù)對于代謝綜合征的治療效果顯著，有助于患者提高生活質(zhì)量，降低相關(guān)疾病的風險。因此，保險公司不應簡單地將其歸類為美容手術(shù)，而是應該充分考慮其在醫(yī)學上的合理性和必要性。

總而言之，縮胃手術(shù)對于代謝綜合征患者是一項治療手段，其醫(yī)學治療的必要性不容忽視。保險公司在核賠時，有責任深入地思考這一問題，確保其決策是基于醫(yī)學事實和患者實際需求而做出的。