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——前言——

在長(zhǎng)期險(xiǎn)中，因大多為年交保費(fèi)，繳費(fèi)間隔較長(zhǎng)，常發(fā)生被保險(xiǎn)人因疏忽大意未及時(shí)繳費(fèi)導(dǎo)致保險(xiǎn)合同效力中止的情況，而保險(xiǎn)公司為了維護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，設(shè)置了保險(xiǎn)復(fù)效的規(guī)則，即投保人在規(guī)定期限內(nèi)向保險(xiǎn)公司補(bǔ)交保費(fèi)，合同效力即恢復(fù)。同時(shí)也約定了復(fù)效等待期，即若被保險(xiǎn)人在復(fù)效后的等待期內(nèi)患病，保險(xiǎn)公司將不予理賠，盡管這是為了保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人的雙重利益而設(shè)計(jì)的，但在實(shí)際中也引發(fā)了一些理賠糾紛。

投保險(xiǎn)種：重疾險(xiǎn)

出險(xiǎn)事由：乳腺癌

拒賠理由：復(fù)效等待期內(nèi)出險(xiǎn)

爭(zhēng)議金額：30萬(wàn)元

被告保險(xiǎn)公司辯稱

（等待期復(fù)效條款）

截至2021年12月，原告的三份保單全部復(fù)效，但根據(jù)保險(xiǎn)合同規(guī)定，在保險(xiǎn)合同復(fù)效180日內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)人只需按照被保險(xiǎn)人已支付的保費(fèi)金額給付重大疾病保險(xiǎn)。

而原告的疾病確診時(shí)間為2022年3月，正是在保險(xiǎn)合同復(fù)效之后的180日內(nèi)，被告已按原告已支付的保費(fèi)即2.8萬(wàn)余元支付了重大疾病保險(xiǎn)金，不應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)金及癌癥保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)責(zé)任。

原告代理律師指出

1. 案涉復(fù)效等待期條款約定保單復(fù)效后180日后被告才承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任，該約定明顯減輕或免除了保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，屬于《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第九條規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。

2. 被告在投保人投保時(shí)沒(méi)有對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)。另外，原告辦理保單復(fù)效時(shí)，被告亦未就復(fù)效期180日確診不予給付保險(xiǎn)金的事宜向原告進(jìn)行提示說(shuō)明，故該條款不產(chǎn)生效力。

法院判決要旨

被告拒賠所依據(jù)的免責(zé)條款系被告提供的格式條款，被告應(yīng)對(duì)其已向原告進(jìn)行提示與說(shuō)明負(fù)舉證責(zé)任。被告亦無(wú)其他證據(jù)證實(shí)對(duì)免除其責(zé)任條款以書面或者口頭形式向原告進(jìn)行了說(shuō)明，被告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

原告辦理了復(fù)效，在辦理復(fù)效過(guò)程中，被告亦未對(duì)該免責(zé)條款向原告進(jìn)行提示、說(shuō)明。故該免除被告責(zé)任的條款不產(chǎn)生效力，被告以此抗辯不履行給付保險(xiǎn)金的意見(jiàn)法院不予采納。

最終法院判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告保險(xiǎn)金合計(jì)30萬(wàn)元。

（判決結(jié)果）

復(fù)效等待期的設(shè)定，雖然能幫保險(xiǎn)人防范潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)，也能在一定程度上彌補(bǔ)投保人因未繳保費(fèi)而導(dǎo)致失去保障的疏漏，但在實(shí)際操作中，它卻常常成為一道看似簡(jiǎn)單卻容易讓雙方陷入紛爭(zhēng)的檻，保險(xiǎn)人需要反思其中是否存在更加人性化、公平合理的改進(jìn)之路。畢竟，保險(xiǎn)的初衷是為了在風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)，給予被保險(xiǎn)人最堅(jiān)實(shí)的支持，而不是在疾病纏身時(shí)，將責(zé)任拒之門外。

雖然本文案例主人公最終獲得了賠償，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，我想這絕不是保險(xiǎn)消費(fèi)者愿意看到的局面，且也未必所有復(fù)效等待期出險(xiǎn)的消費(fèi)者都能這么“幸運(yùn)”。所以，投保人應(yīng)該對(duì)自己負(fù)責(zé)，及時(shí)繳納保費(fèi)，履行投保人的基本合同義務(wù)，這樣方可避免類似的理賠糾紛發(fā)生。