湖北衅匮贸易有限公司

（2022）魯0687民初496號

【確診疾病】肝豆狀核變性

【拒賠理由】不屬于保險合同條款列明的重大疾病標準

【裁判觀點】本案涉及的肝豆狀核變性屬于罕見病，更具一定的特殊性與專業(yè)性，被告保險公司通過格式條款首先將保險范圍約定為嚴重肝豆狀核變性，后又通過注釋對前述嚴重肝豆狀核變性的范圍進行縮小，該條款屬于責任限制條款，明顯存在減輕己方責任，加重對方責任的問題。保險人與投保人、被保險人在保險業(yè)務的信息、經(jīng)驗和知識方面存在嚴重不對稱，對重大疾病的解釋應以普通人對合同締結目的的合理期待為出發(fā)點，以現(xiàn)行合理科學的醫(yī)療診斷標準為依據(jù)，雙方對該條款的理解發(fā)生爭議，應當作出有利于被保險人的解釋。原告已被確診為肝豆狀核變性，出現(xiàn)肝硬化，頭部也出現(xiàn)病灶，有銅沉淀，需終身服藥。故原告確診的病癥符合保險合同約定的重大疾病標準，被告保險公司的抗辯理由不能成立。

（2019）粵0605民初17846號

【確診疾病】重癥肌無力(IIB型)

【拒賠理由】未達到合同條款關于“重癥肌無力”疾病的理賠條件

【裁判觀點】在重癥肌無力定義條款中描述“并滿足下列全部條件：（1）經(jīng)藥物治療或胸腺手術治療一年以上無法控制病情，癥狀緩解、復發(fā)及惡化交替出現(xiàn)；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上”，由此看出，保險條款中對重癥肌無力的定義與醫(yī)學臨床定義有所不同，遠小于常人所理解的患有重癥肌無力的范圍，該描述的重癥肌無力癥狀，已不是常人所理解的即臨床醫(yī)學上的重癥肌無力，而是對重癥肌無力患病程度的描述；常人所理解的重癥肌無力即在醫(yī)院被確診患有重癥肌無力，故定義條款中的重癥肌無力是對常人所理解的重癥肌無力范圍的縮小，即對保險人免責范圍的擴大，故該釋義條款是對“保險責任”范圍的縮小，是對“責任免除”范圍的擴大，其實質上是限責條款............其業(yè)務員確實就重癥肌無力的賠付標準向原告作了解釋、告知。故被告辯稱其承保的不是臨床醫(yī)學上的重癥肌無力，而是釋義、注釋中的患病達一定程度的重癥肌無力，且已向原告盡了告知義務而不同意賠償?shù)霓q稱理由，違背最大誠信原則，不符合客觀事實，也無證據(jù)證實，其理由不能成立，重癥肌無力定義條款對患病程度的限定對原告不產(chǎn)生效力。綜上，被告以原告患病未達合同約定的重癥肌無力賠付標準為由不給付原告重大疾病保險金依據(jù)不足，本院不予支持，被告應負全部責任。

（2015）海商初字第432號

【確診疾病】家族性淀粉樣變

【拒賠理由】所患疾病屬于遺傳性疾病，不在保險合同條款約定賠償范圍內(nèi)

【裁判觀點】被告抗辯認為原告所患“家族性淀粉樣變”疾病為一種罕見的染色體顯性遺傳性疾病，屬于合同約定免責范疇的主張證據(jù)不足，庭審中被告未舉出充分的證據(jù)來證明原告所患疾病“家族性淀粉樣變”即是系遺傳性疾病，因而不能說明原告所患“家族性淀粉樣變”符合合同中約定的免責任條款。對被告的抗辯主張本院不予支持。

（二）法院判決保險不需要賠償?shù)陌咐?/strong>