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重疾險案析|保險以“未如實告知醫(yī)院建議”為由拒賠，澤良助力一、二審皆勝訴，獲賠全額保險金！

2024年03月22日
12:35
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保險拒賠

2022年7月1日，謝女士前往醫(yī)院檢查其鼻咽部，醫(yī)院檢查報告建議進一步檢查。

↑謝女士檢查報告

2022年7月3日，謝女士的配偶X在G保險公司投保了個人重大疾病保險，被保險人為謝女士，受益人為法定。2023年7月6日，X向G保險公司申請連續(xù)投保本保險合同。2023年8月18日，謝女士經(jīng)醫(yī)院檢查，病理報告載明(頂后壁)非角化性癌，同年8月21日，謝女士住院治療，經(jīng)診斷為鼻咽惡性腫瘤。

↑謝女士診斷書

謝女士向G保險公司提出理賠申請，G保險公司卻以第一次投保時謝女士未告知醫(yī)院建議進一步檢查的事實為由拒賠。

↑拒賠通知書

委托澤良

謝女士很疑惑，當初買保險的時候說好能獲得賠償，現(xiàn)在為什么不賠了？帶著這個問題，謝女士找到了澤良保險拒賠事業(yè)部，將自身的遭遇說明并尋求咨詢，澤良律師給出的專業(yè)法律分析解答了謝女士的疑問，她下定決心要拿到本應屬于自己的保險賠償款。

↑謝女士的保單部分截圖

澤良觀點

澤良律師在認真分析了投保流程，查閱了大量相關案例后，整理出案例檢索報告、庭審提綱、法律法規(guī)匯編等庭審所需的材料，以《中華人民共和國保險法》第十六條以及《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條為依據(jù)，向法庭提出以下觀點：

本案保險事故系發(fā)生在續(xù)保期間，而連續(xù)投保時投保人無健康告知義務，并且投保人履行如實告知義務以保險人提出詢問為前提?，F(xiàn)G保險公司司未提出詢問，投保人就不負有告知義務，G保險公司拒賠保險金于法無據(jù)。

最終結(jié)果

法院采納澤良律師觀點，認為該案爭議焦點在于投保人是否履行了如實告知義務。

投保人負有如實告知義務，但投保人履行如實告知義務以保險人提出詢問為條件，雙方對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負有舉證責任。

本案中，G保險公司稱謝女士在2022年7月3日第一次投保前即被醫(yī)生建議必要時內(nèi)鏡進一步檢查，該情況系投保時保險人已向其詢問的內(nèi)容，投保人未履行如實告知義務。本案保險事故系發(fā)生在續(xù)保期間，G保險公司認可在2023年7月6日連續(xù)投保時無需再經(jīng)過對健康告知進行勾選的步驟，而投保人履行如實告知義務以保險人提出詢問為前提,現(xiàn)G保險公司司未提出詢問，投保人不負有告知義務，G保險公司應當給付保險金。

最終，法院判決G保險公司向謝女士全額支付保險金100000元。