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重疾險案析|罹患肺癌，保險以未告知肺結(jié)節(jié)為由拒賠，澤良助力，50萬勝訴！

2024年04月29日
20:51
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案件背景

張大哥是公司普通的一名員工，公司每年都有定期體檢，不過因自身身體狀況良好，所以每次體檢張大哥也并未放在心上。后續(xù)經(jīng)朋友推薦，張大哥在互聯(lián)網(wǎng)上買了兩份重疾險作為自身的保障，其中一份保額為30萬元，另一份為50萬元。

案涉保險保單 ↑

投保后過了幾個月，張大哥因公出差，到了異地后不幸確診新冠，張大哥很擔(dān)心于是到醫(yī)院門診，對肺部拍片后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)張大哥身上的肺結(jié)節(jié)似乎形狀有點問題，遂建議手術(shù)切除，因為工作原因張大哥沒有考慮立即手術(shù)，而是打算下次出差到當(dāng)?shù)貢r再考慮。過了一個月，張大哥又到當(dāng)?shù)兀?jīng)考慮后做了手術(shù)切除結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)病理顯示為肺癌。

當(dāng)事人檢查結(jié)果 ↑

保險拒賠

確診肺癌后，張大哥向保險公司提交了理賠申請，希望能夠得到經(jīng)濟上的援助以減輕治療負擔(dān)。

保險公司在接到張大哥的理賠申請后，通過調(diào)查其公司的體檢記錄發(fā)現(xiàn)，在購買保險前張大哥已經(jīng)存在未告知的肺結(jié)節(jié)問題。最終以于未如實告知為理由，保險公司決定拒絕張大哥的保險賠付申請。張大哥非常不服，于是啟動訴訟，第一份30萬的保單經(jīng)訴訟后一審敗訴，張大哥未再提起上訴。

拒賠通知 ↑

委托澤良

敗訴后，張大哥感到極度失望和無助，一是由于需要治療疾病經(jīng)濟壓力極大，二是法院的判決幾乎斷絕了張大哥所有的希望。在絕望中，張大哥了解到澤良保險拒賠事業(yè)部的專業(yè)背景和成功案例，決定第二份保單再次嘗試。

張大哥通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約了澤良保險拒賠事業(yè)部的免費咨詢服務(wù)，在咨詢過程中，澤良律師詳細分析了他的醫(yī)療記錄和保險合同的條款，以及第一份保單的敗訴經(jīng)過和緣由。

當(dāng)事人入院記錄 ↑

澤良律師根據(jù)《保險法》和相關(guān)司法解釋，向張大哥提出了可能的法律策略。在深入了解后，張大哥最終決定委托澤良保險拒賠事業(yè)部代理其第二份保險的拒賠案件。

澤良律師詳細研究保險合同中的健康告知條款，發(fā)現(xiàn)條款本身設(shè)置并不周延，且存在歧義，決定主要從以下幾點切入：

1 | 我國采取詢問告知主義，有詢問才有回答的義務(wù)，張大哥的情況客觀上不符合保險公司所設(shè)置的需要告知的情形，并不屬于要求告知的“因身體異常進入醫(yī)院檢查且被醫(yī)生要求進一步檢查、治療、定期復(fù)查”范圍，因為張大哥不是因為身體主觀感受到異常而進入醫(yī)院，而是在公司要求的體檢中查出結(jié)節(jié)，且體檢醫(yī)生也未提示要求治療。

案涉保單健康告知部分 ↑

2 | 健康告知條款同樣是格式條款，所以即便各方對所設(shè)置的健康告知事項的格式條款存在不同理解的，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險法第三十條的規(guī)則作出不利于保險人的解釋。

3 | 保險公司未能舉證證明有效詢問，為了追求更大的承保經(jīng)濟效益，并未規(guī)范設(shè)置銷售流程，相應(yīng)的無權(quán)以未如實告知為由拒賠。

4 | 肺結(jié)節(jié)并不一定導(dǎo)致肺癌，疾病的發(fā)展是由于多種因素導(dǎo)致的，兩者之間并不具有客觀應(yīng)然性。若保險公司認為張大哥存在未如實告知情形，也應(yīng)就未如實告知事項足以影響其承保以及肺結(jié)節(jié)與肺癌之間存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，否則應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)不利后果。

最終結(jié)果

經(jīng)過法庭辯論，法院最終支持了澤良律所的觀點，判決保險公司賠付50萬元保險金。在收到勝訴判決書后，張大哥非常開心，同時也感慨幸好最終決定委托才能讓自己后續(xù)的復(fù)查和治療費用也有了保障。

— 本案判決書 —