保險公司以保險條款中的責(zé)任免除事由拒賠的案例研析
- 2024年07月16日
- 16:47
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保險合同條款中，責(zé)任免除項下的內(nèi)容較多，而各類不同的保險類別也會涉及相同的責(zé)任免除事由，本篇案例研析擬就保險公司以常見的責(zé)任免除事由拒賠的相關(guān)案例進行分析討論，針對法院就免責(zé)條款的提示說明義務(wù)的認(rèn)定裁判規(guī)則進行梳理。
01
保險拒賠依據(jù)
（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
（二）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；
（三）被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；
（四）被保險人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常；
（五）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
（六）核爆炸、核輻射或核污染?！?/span>
（一）投保人、被保險人的故意行為；
（二）被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；
（三）因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；
（四）被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死；
（五）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
（六）核爆炸、核輻射或核污染：
（七）恐怖襲擊；
（八）被保險人犯罪或拒捕；
（九）被保險人從事高風(fēng)險運動或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運動；
（十）被保險人未取得對應(yīng)的特種作業(yè)證書進行特種作業(yè)操作。特種作業(yè)的相關(guān)定義以安全生產(chǎn)主管部門有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。”
（一）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；
（二）被保險人主動吸食或注射毒品期間；
（三）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間；
（四）工程停工期間；保險合同中止期間?！?/strong>
02
法院判保險公司賠償案例
（1）重疾險以先天性畸形拒賠案例
法院認(rèn)為：關(guān)于爭議焦點一：復(fù)星聯(lián)合北分上訴認(rèn)為《保險合同》（保單號W8***0）在內(nèi)容上已對投保人注意義務(wù)及免責(zé)情形做了充分提示，上訴人為保證投保人充分理解合同條款，已在簽約程序中做了保證措施，張某的涉案疾病為合同約定的免責(zé)情形。本院認(rèn)為，雖然合同主文中在“免責(zé)條款”、“注釋說明”等部分將被上訴人所患疾病所屬的免責(zé)情形（先天性畸形、變形或染色體異常）及認(rèn)定依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）進行了明確說明，但是上述標(biāo)準(zhǔn)只有具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的人才能了解，且復(fù)星聯(lián)合北分亦無法就投保人應(yīng)如何判斷投保時是否屬于上述免責(zé)情形進行說明，在此情況下張某父親張某2進行投保應(yīng)按照一般人對于保險條款的認(rèn)知判定雙方的權(quán)利義務(wù)。
關(guān)于爭議焦點二。復(fù)星聯(lián)合北分上訴認(rèn)為一審法院片面加重了上訴人的責(zé)任，片面適用保險法最大誠信原則。本院認(rèn)為，本院認(rèn)定復(fù)星聯(lián)合北分未就ICD-10關(guān)于“先天性畸形、變更或染色體異常”的分類和定義出示或者以口頭形式就此問題作出常人能夠理解的解釋說明，導(dǎo)致張某父親張某2很難準(zhǔn)確理解條款的含義及法律后果，在此基礎(chǔ)上一審法院認(rèn)定即使張某所患疾病如復(fù)星聯(lián)合北分抗辯所稱屬于先天性畸形，復(fù)星聯(lián)合北分亦應(yīng)向張某給付涉案保險金是正確的，并非片面加重上訴人的責(zé)任而是對于雙方權(quán)利義務(wù)的修正。
（二）第三者責(zé)任險以酒駕拒賠案例
03
法院判保險公司不賠案例
（一）意外險以無證駕駛拒賠案例
其次，關(guān)于爭議免責(zé)條款的解釋問題?！吨腥A人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”解釋合同條文，應(yīng)從文義解釋入手，通過對合同所使用的文字詞句的含義的解釋，探求當(dāng)事人的真實意思。因此，從文義解釋的角度出發(fā)，本案爭議免責(zé)條款僅存在一種符合常理的理解，即被保險人的雇員無證駕駛機動車的違法行為與雇員人身傷亡之間存在因果關(guān)系的，保險人可免于賠付。就本案而言，李子成的無證駕駛行為系事故發(fā)生的原因之一，李子成也因此被交警部門認(rèn)定負(fù)事故次要責(zé)任，故其無證駕駛行為與傷亡后果之間存在因果關(guān)系。按照保險合同的約定，李子成無證駕駛屬于免賠事由，中國人保天全支公司可不予賠付。另，鴻源礦業(yè)公司雖質(zhì)疑中國人保天全支公司向一審法院提交的保險條款與其投保時的保險條款內(nèi)容的一致性，但經(jīng)本院網(wǎng)絡(luò)查詢，在卷保險條款與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司官網(wǎng)公示條款一致，且鴻源礦業(yè)公司也未能提供證據(jù)證明投保時的保險條款與在卷證據(jù)存在差異，故本院對其該項上訴主張不予支持。
（二）意外險以酒駕拒賠案例
法院認(rèn)為：對于新華人保公司提出“傅旭駕駛的電動三輪車符合機動車標(biāo)準(zhǔn)，傅旭酒醉駕駛機動車，保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”的上訴理由，本院認(rèn)為，《保險條款》2.4條責(zé)任免除第8項約定被保險人酒后駕駛機動車期間被保險人身故的，本公司對該被保險人不承擔(dān)意外傷害身故保險責(zé)任，但向投保人退還該被保險人對應(yīng)的現(xiàn)金價值。6.7條酒后駕駛約定：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過道路交通法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，或公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。鄭州市公安局交通警察支隊五大隊作出第XXX號道路交通事故認(rèn)定書載明傅旭駕駛的獅城牌電動三輪車經(jīng)鑒定屬于機動車，傅旭的血醇為256.97ml/100ml，屬于酒后駕駛機動車的情形，符合《保險條款》中責(zé)任免除的規(guī)定。
04
律師分析
大多數(shù)市面上的合同條款分為原因免責(zé)條款及期間免責(zé)條款，通俗一點來講原因免責(zé)條款就是因某種原因?qū)е碌谋ｋU事故，如自殺、猝死等導(dǎo)致的意外死亡保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任，期間免責(zé)條款在某段期間內(nèi)無論是何原因發(fā)生的保險事故，保險公司均不承擔(dān)保險責(zé)任，如被保險人在吸毒、酒駕期間，無論其死亡是否與吸毒或酒駕有關(guān)，如在酒后駕駛期間被旁邊道路上掉落的石頭砸到而發(fā)生的意外事故，保險公司不承擔(dān)責(zé)任。
而法院審理該類案件主要的焦點通常集中在責(zé)任免除條款是否經(jīng)過保險公司的提示及解釋說明，一方面是投保提示書等是否有投保人的親筆簽名，另一方面針對而線下或線上的方式的保險銷售，對提示說明義務(wù)認(rèn)定的履行方式又根據(jù)個案區(qū)別不盡相同，但隨著保險銷售監(jiān)管力度的加強，保險公司銷售流程的規(guī)范，通過線下雙錄視頻、線上可回溯視頻能夠較為完整的回顧投保流程，若有相關(guān)記錄視頻作為證據(jù)會更加直接的證明保險公司是否實際履行了提示說明義務(wù)以及履行提示說明義務(wù)是否達到使投保人真正理解的實質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。
05
涉及法律依據(jù)
《中華人民共和國保險法》第十七條；
《中華人民共和國民法典》第四百九十六條、第四百九十七條；
最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十條、第十一條、第十二條。
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