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  秦女士平日里深受骨科疾病折磨，每一步都伴隨著難以忍受的疼痛。走路成了一種挑戰(zhàn)，簡單的家務(wù)活動也變得艱難重重。尋醫(yī)后，秦女士聽取了醫(yī)生的建議接受了骨科手術(shù)，以解決她長期以來的痛苦。然而，治療出院后秦女士又面臨另一困境，保險公司以所做手術(shù)屬于矯形手術(shù)為由，拒絕賠付醫(yī)療保險金。

2021年2月，秦女士的工作單位為包含其在內(nèi)的多名員工投保了一份醫(yī)療險。之后秦女士因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、雙側(cè)后天膝內(nèi)翻等疾病前往醫(yī)院治療，住院期間行使了雙側(cè)脛骨截骨術(shù)、雙側(cè)脛骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。

治療結(jié)束，秦女士便向保險公司申請理賠，但保險公司以秦女士“因矯正相關(guān)就診屬于合同除外責(zé)任”為由拒絕賠償。

（拒賠短信）

秦女士對此理賠結(jié)果并不認(rèn)可，多次與保險公司協(xié)商無果，遂委托「理賠幫」平臺律師將保險公司訴至法院。

庭審中，被告保險公司稱，秦女士所做手術(shù)屬于矯正手術(shù)，是保險合同明確約定的免責(zé)情形，保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

法院經(jīng)審理后認(rèn)為，原告系因走路膝蓋酸疼、偶爾走路意外絆倒等情形對疾病進(jìn)行合理且必要的治療，不屬于條款約定的拒賠情形。同時根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)對矯形情形作出通常理解予以解釋，有兩種以上解釋的應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，被告并未對矯形情形作出明確解釋，對于原告主張其因確診疾病而被建議手術(shù)治療，不能視為該手術(shù)治療屬于矯形的意見，符合有利于被保險人和受益人原則，故予以采納。

最終，法院認(rèn)定原告所做手術(shù)不屬于保險合同約定的免責(zé)情形，被告保險公司應(yīng)當(dāng)賠付原告保險金4.4萬余元。

（判決結(jié)果）

本案拒賠與我們之前分享的保險公司拒賠康復(fù)治療費用及以美容整形手術(shù)免責(zé)拒賠袖狀胃手術(shù)的案件相似（點擊藍(lán)字進(jìn)行跳轉(zhuǎn)），保險公司均在做出理賠決定時忽視了被保險人的病情和需求，也忽視了其治療方式或手術(shù)方式的合理性和必要性。這種忽視被保險人實際情況，機(jī)械性地使用免責(zé)條款拒賠剝奪了被保險人的合法權(quán)益。

本案被保險人，是因疾病對生活產(chǎn)生了實際影響才在醫(yī)生的建議下行使了手術(shù)。手術(shù)雖有關(guān)矯形，但其屬于醫(yī)療性質(zhì)的必要的治療措施，而且不予治療會對被保險人的身體跟生活都會產(chǎn)生影響，所以不應(yīng)理解為保險條款約定的責(zé)任免除情形。保險公司以免責(zé)為由拒賠并不合理。

免責(zé)條款的設(shè)立是為了保護(hù)保險公司免受一些明顯不當(dāng)索賠的侵害，但其應(yīng)用范圍并不應(yīng)該是一刀切的。保險公司應(yīng)該在使用免責(zé)條款時考慮到被保險人的實際情況，特別是在涉及重大治療或手術(shù)方案時，應(yīng)該更加謹(jǐn)慎地評估其合理性和必要性，而不是簡單地以免責(zé)條款為由拒絕賠付。