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（2019）吉0421民初604號(hào) 人壽保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 東豐縣人民法院 2020-01-19

原告顏XX，女，住吉林東豐縣。
原告王XX，男，住吉林省東豐縣。
二原告共同委托訴訟代理人王樹(shù)林，東豐鎮(zhèn)法律服務(wù)所法律工作者。
被告某保險(xiǎn)公司，住所地吉林省東豐縣。
法定代表人徐剛，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人鄭文琦，公司法律顧問(wèn)。
原告顏XX、王XX與被告某保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年4月22日立案后，依法適用普通程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告顏XX、原告顏XX、王XX共同委托訴訟代理人王樹(shù)林，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人鄭文琦到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
顏XX、王XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求貴院依法判令被告立即給付原告保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人王平的重大疾病保障金75,000.00元（每份15,000.00元X5份)；2.請(qǐng)求貴院依法判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：原告顏XX丈夫，即第二原告王XX的父親王平（己故)，2015年4月25日經(jīng)東豐縣二龍山鄉(xiāng)中學(xué)工會(huì)委員會(huì)投保，參加了《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》的團(tuán)體保險(xiǎn)，由該工會(huì)與被告簽訂《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單》合同，保障責(zé)任四項(xiàng)，指定疾病、意外傷害、意外住院補(bǔ)助、疾病身故保障，保險(xiǎn)期間共12個(gè)月，自2015年4月25日零時(shí)起至2016年4月24日時(shí)止。此后，東豐縣二龍山鄉(xiāng)中學(xué)對(duì)該險(xiǎn)種和被保險(xiǎn)人連續(xù)續(xù)保2年，第三份保單的截止日期為2018年4月24日24時(shí)。
被保險(xiǎn)人王平于2015年開(kāi)始，連續(xù)三年參加了《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》的團(tuán)體保險(xiǎn)。2015年參加1份保險(xiǎn)，2016年續(xù)保1份，2017年續(xù)保5份。其中按照《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》團(tuán)體保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定，每年學(xué)校只承擔(dān)1份保險(xiǎn)費(fèi)，如被保險(xiǎn)人自愿增加投保份數(shù)，增加部分的保險(xiǎn)費(fèi)由被保險(xiǎn)人個(gè)人承擔(dān)。2016年和2017年，王平每年投保5份該險(xiǎn)種，由自己每年承擔(dān)了4份保險(xiǎn)費(fèi)，每份60元，每年共計(jì)個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)240元，原告持有上述個(gè)人增加投保份數(shù)所繳納保險(xiǎn)費(fèi)的收據(jù)。
2015年6月以來(lái)，王平感覺(jué)身體不適，曾多次到各家醫(yī)院診療。2018年3月24日，王平入長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，出院診斷為：“中醫(yī)診斷，慢性腎衰，脾腎陽(yáng)虛夾濁毒，胸痹，脾腎陽(yáng)虛夾濁毒；西醫(yī)診斷為：慢性腎病5期，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定性心絞痛，心功能4級(jí)，糖尿病腎病、2型糖尿病”此間進(jìn)行了血液透析，于2018年4月10日出院。2018年4月17日，王平入梅河口市中心醫(yī)院治療，被診斷為：慢性腎病5期，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定性心絞痛，心功能4級(jí)，糖尿病腎病、2型糖尿病，…心臟驟停、心肺復(fù)蘇后、多臟器功能障礙（呼吸、循環(huán)、凝血、肝臟）心律失常、心房顫動(dòng)。入院后因病情加重，直接入重癥監(jiān)護(hù)室治療。當(dāng)日，王平出現(xiàn)深度昏迷，已完全意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)均無(wú)反應(yīng)，連續(xù)昏迷6天，于2018年4月23日病故于該院（見(jiàn)該院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》）。
被保險(xiǎn)人王平因在被告連續(xù)三年投保《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》團(tuán)體保險(xiǎn)，根據(jù)該計(jì)劃內(nèi)容中第1項(xiàng)第二款：保障責(zé)任及保障金額：參保職工在...或免責(zé)期后首次發(fā)病并確診為重大疾病，可獲得每份重大疾病保障金為人民幣壹萬(wàn)伍仟元整（15,000.00元）及《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單》中保障內(nèi)容第4項(xiàng)：按照《附加重大疾病保險(xiǎn)條款（2009版）》保障項(xiàng)目；重大疾病給付，每人保險(xiǎn)金額15,000.00元，...王平投保后，首次發(fā)病確診為慢性腎臟病5期后，進(jìn)行了積極治療，治療中出現(xiàn)持續(xù)深度昏迷6日后死亡。王平深度昏迷的情形，符合被告：《附加重大疾病保險(xiǎn)條款（2009版）》第4.第二項(xiàng)重大疾病:(12)深度昏迷”的相關(guān)定義的疾病，屬于《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》保障內(nèi)容。
《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》問(wèn)題答疑中2明確解釋?zhuān)簠⒈Ｂ毠ぞC合互助保障后......，保障還有效嗎答:參保職工綜合互助保障后，因保障范圍內(nèi)疾?。ɑ蚴中g(shù))獲一份指定疾病（手術(shù)）保障金15,000.00元，指定疾?。ㄊ中g(shù)）保障責(zé)任終止，但意外傷害、意外傷害住院津貼和疾病身故保障責(zé)任要到保障期滿(mǎn)時(shí)才能終止;保障期滿(mǎn)前，只要沒(méi)有達(dá)到意外傷害、意外傷害住院津貼、疾病身故保障給付金限額，其對(duì)應(yīng)的保障責(zé)任就有效。
被保險(xiǎn)人王平病故后，被告只依據(jù)《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》內(nèi)容給付了其中第4項(xiàng)“疾病身故保障”的賠償款,享受了每份身故保障金5,000.00元，5份25,000.00元的賠償。拒絕給付該計(jì)劃內(nèi)容中第1項(xiàng)“重大疾病保障”第（12)款“深度昏迷”情形所對(duì)應(yīng)的賠償款，即沒(méi)有給付被保險(xiǎn)人應(yīng)獲得的“重大疾病保障”賠償金5份共計(jì)75,000.00元。
《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》中“《舉例說(shuō)明》例1:職工張三......?；貜?fù):張三可獲得...如下:1、重大疾病保障:....每份給付保障金15,000.00元，.......。2、疾病身故保障金......”。被保險(xiǎn)人王平的案情符合該“例1”的情形，但被告只賠付了上例中的“疾病身故保障金”，每份賠付5,000.00元，被保險(xiǎn)人王平參保5份，獲賠25,000.00元。被告卻拒絕賠付上例1中“重大疾病保障金”，即每份應(yīng)給付的保障金15,000.00元，被保險(xiǎn)人投保5份，合計(jì)應(yīng)賠付75,000.00元。綜上，原告認(rèn)為，被保險(xiǎn)人連續(xù)三年參保《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》，中間沒(méi)有斷保，并且2016年和2017年個(gè)人各增加參保4份，并個(gè)人繳納了保費(fèi)各4份，共計(jì)5份（含單位繳納1份)。而被告只賠付了被保險(xiǎn)人王平5份的疾病身故保障金合計(jì)25,000.00元，拒絕按照《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》中的規(guī)定對(duì)被保險(xiǎn)人王平“重大疾病保障”條款進(jìn)行賠付。由于被保險(xiǎn)人王平的實(shí)際情況符合《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》規(guī)定應(yīng)予保障的情形，應(yīng)當(dāng)獲得賠付，故請(qǐng)求貴院依法判令被告立即給付保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人王平的重大疾病保障金75,000.00元（每份15,000.00元X5份)。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，我公司認(rèn)為原告在投保時(shí)存在故意隱瞞病情，帶病投保的情形在投保后發(fā)生了重大疾病，也就是原告在訴狀中所說(shuō)的腎病，并且在投保前已經(jīng)患病，不符合投保時(shí)簽訂的重大疾病保險(xiǎn)金的規(guī)定，因此，王平在投保期間存在隱瞞病情而且?guī)Р⊥侗５那楣?jié)，在投保期間發(fā)病時(shí)候不是首次發(fā)病，已經(jīng)經(jīng)過(guò)多次透析，不符合重大疾病保險(xiǎn)給付保險(xiǎn)金的情形，且透析達(dá)到90天之久，而且有既往病史同時(shí)患者王平在患病和投保時(shí)均沒(méi)有達(dá)到過(guò)了觀(guān)察期，綜上，保險(xiǎn)公司對(duì)原告的訴請(qǐng)不應(yīng)當(dāng)給付賠償保險(xiǎn)金，請(qǐng)法院駁回原告的訴請(qǐng)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí)，本院認(rèn)定如下：1.二原告提供證據(jù)1，遼源市職工保障互助協(xié)會(huì)制定的《職工綜合互助保障計(jì)劃》宣傳手冊(cè)、《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加重大疾病保險(xiǎn)條款（2009版)》復(fù)印件一組，擬證明王平所投保是被告所開(kāi)展的險(xiǎn)種，原告所請(qǐng)求的賠償款有合同依據(jù)；本院認(rèn)為該份證據(jù)是真是的，能夠證明待證事實(shí)，故對(duì)該組證據(jù)予以采信。2.二原告提供證據(jù)4，長(zhǎng)春中醫(yī)院大學(xué)全程病歷、東豐縣中醫(yī)院入院記錄、出院記錄、出院小結(jié)、梅河口愛(ài)民醫(yī)院出院診斷書(shū)、出院記錄、居民死亡醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件一組，擬證明王平所患疾病死亡及符合投保賠償范圍的事實(shí)；本院認(rèn)為該份證據(jù)是真實(shí)的，且能與吉林泰合司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)相互佐證，能夠證明待證事實(shí)，故對(duì)該組證據(jù)予以采信。3.被告提供證據(jù)1，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司附加疾病保險(xiǎn)（2009版）人保財(cái)險(xiǎn)（備-健康）[2015]附64號(hào)、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司附加疾病身故險(xiǎn)條款（2009版）人保財(cái)險(xiǎn)（備-健康）[2015]附55號(hào)、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2009版）人保財(cái)險(xiǎn)（備-醫(yī)療保險(xiǎn)）[2016]附079號(hào)、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）人保財(cái)險(xiǎn)（備-意外）[2013]主52號(hào)一組；證據(jù)2，王平在東豐縣中醫(yī)院住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)、入院記錄、梅河口市中心醫(yī)院（愛(ài)民醫(yī)院）入院記錄復(fù)印件一組，以上兩組證據(jù)擬證明患者王平投保時(shí)故意隱瞞病情，且在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)病觀(guān)察期沒(méi)有達(dá)到90天，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。本院認(rèn)為，以上證據(jù)中的免責(zé)聲明，并未在宣傳及投保過(guò)程中對(duì)投保人做出足以引起投保人注意提示及明確說(shuō)明，故對(duì)以上兩組證據(jù)本院不予采信。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：原告顏XX系王平妻子，原告王XX系王平兒子。被保險(xiǎn)人王平（已故）2015年4月25日通過(guò)所在單位東豐縣二龍山鄉(xiāng)中學(xué)在被告某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)一份，2016年4月25日續(xù)保一份新參保四份，2017年4月25日續(xù)保五份，團(tuán)體保險(xiǎn)單號(hào)PEXXX01722040000000544，保險(xiǎn)期間12個(gè)月，自2017年4月25日零時(shí)起至2018年4月24日二十四時(shí)止。王平于2018年3月24日入，2018年4月10日出院，共計(jì)住院17天，主要診斷為慢性腎臟病5期。2018年4月16日入住東豐縣，主要診斷為慢性腎臟病5期。2018年4月17日轉(zhuǎn)入梅河口市中心醫(yī)院（愛(ài)民醫(yī)院），臨床診斷為慢性腎臟病5期，住院6天后2018年4月23日病逝于梅河口市中心醫(yī)院ICU病房。王平病逝后被告某保險(xiǎn)公司已支付了疾病身故保險(xiǎn)理賠款五份，共計(jì)25,000.00元，未支付重大疾病保險(xiǎn)理賠款，故王平妻子顏XX、兒子王XX起訴來(lái)院，請(qǐng)求判令給付被保險(xiǎn)人王平重大疾病保險(xiǎn)理賠款75,000.00元。在訴訟過(guò)程中，經(jīng)吉林泰合司法鑒定中心鑒定，得出鑒定意見(jiàn)“被鑒定人王平2018年4月17日入住梅河口市‘格拉斯哥’評(píng)分3-4分，并使用呼吸機(jī)131小時(shí)5分，符合中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《附加重大疾病保險(xiǎn)條款（2009）版》4.2重大疾病中（12）‘深度昏迷’的規(guī)定”。此次鑒定支出鑒定費(fèi)用1,800.00元。
本院認(rèn)為，東豐縣二龍山鄉(xiāng)中學(xué)與被告某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同符合法律規(guī)定，為有效合同。王平在被保險(xiǎn)期間身故，保險(xiǎn)合同中沒(méi)有明確指定受益人，故王平保險(xiǎn)金應(yīng)作為其遺產(chǎn)由法定繼承人接受，王平妻子顏XX、兒子王XX作為王平的第一順位繼承人享有對(duì)保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)。在案件審理過(guò)程中經(jīng)鑒定，被保險(xiǎn)人王平生前患病屬于重大疾病理賠范圍，并且發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，被告某保險(xiǎn)公司以王平帶病投保為由，不予理賠，但被告所述條款均屬保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北桓嫖茨芴峁┳C據(jù)證明訂立合同時(shí)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上做出了足以引起投保人注意的提示，亦無(wú)法證明有其他書(shū)面或口頭形式的說(shuō)明，故被告在庭審過(guò)程中所述免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款均不能產(chǎn)生效力，被告雖在保險(xiǎn)單特別約定處載明“依據(jù)《遼源市職工綜合互助保障計(jì)劃》-保障對(duì)象-第二條規(guī)定，對(duì)投保前已患有（含已賠付）本計(jì)劃內(nèi)所指定的重大疾病人員，不允許參加本計(jì)劃，對(duì)未如實(shí)告知，仍投保了本計(jì)劃的人員，不承擔(dān)保險(xiǎn)期間的各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任”，但被告提供的證據(jù)，不能證明王平在投保前所患疾病符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，亦無(wú)法證明針對(duì)該條款有其他書(shū)面或口頭形式的說(shuō)明，綜上被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)履行合同義務(wù)，承擔(dān)給付原告顏XX、王XX保險(xiǎn)理賠款的責(zé)任。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條、第三十一條、第四十二條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十二條規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告顏XX、王XX保險(xiǎn)理賠款75,000.00元，鑒定費(fèi)1,800.00元，以上共計(jì)76,800.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1,675.00元（原告已墊付），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省遼源市中級(jí)人民法院。
審判長(zhǎng)　　李國(guó)軍
審判員　　潘顯波
審判員　　張　鶴
二〇二〇年一月十九日
書(shū)記員　　田　宇