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（2020）川1503民初83號 合同糾紛 一審 民事 宜賓市南溪區(qū)人民法院 2020-02-27

原告：秦XX，男，漢族，住四川省宜賓市南溪區(qū)。
委托訴訟代理人：黃X，四川敘府律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：姜XX，四川敘府律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所：宜賓市南岸長江大道中段。
負(fù)責(zé)人：王X，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X，四川酒都律師事務(wù)所律師。
原告秦XX與被告保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2020年1月13日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告秦XX及其委托訴訟代理人黃X，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人張X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告秦XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告立即向原告支付保險(xiǎn)金40000元；二、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由：2019年7月27日15時(shí)30分許，原告駕駛川ＱXXXXX普通二輪摩托車，行駛至宜賓市南溪區(qū)后面道路時(shí)，發(fā)生單方面翻車，造成原告受傷的交通事故。事故發(fā)生后，因沒有事故監(jiān)控，只有原告拍攝的照片證實(shí)，宜賓市公安局南溪區(qū)分局交通管理大隊(duì)據(jù)此出具了事故證明。
原告受傷后，在宜賓市第二人民醫(yī)院住院治療24天，花去醫(yī)療費(fèi)55380.23元。2019年11月14日，原告的傷情經(jīng)鑒定為十級傷殘。
原告在被告處投保了機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期間自2018年8月14日起至2019年8月13日止。保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額40000元。事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。被告應(yīng)該全額賠償原告意外保險(xiǎn)金40000元。由于被告拒不履行義務(wù)，原告為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定訴至人民法院，請求依法判決支持原告的全部訴訟請求。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：1、對原告在被告處投保機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)事實(shí)無異議；2、對原告所受傷為駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故所致的真實(shí)性有異議。事故路段并無監(jiān)控，整個(gè)事故的經(jīng)過僅有原告一人陳述，并無其他第三方證據(jù)用以證明該次意外系原告駕駛機(jī)動(dòng)車造成。根據(jù)法律規(guī)定，僅有“當(dāng)事人的陳述”不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)；3、即便原告系駕駛機(jī)動(dòng)車受傷，屬于被告保險(xiǎn)責(zé)任范圍，其也應(yīng)當(dāng)按照傷情確定保險(xiǎn)金。《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》由國家主管部門制定、頒布。并未免除或減輕被告的給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，不應(yīng)視為免責(zé)條款。傷殘鑒定系原告單方面鑒定，其在鑒定時(shí)適用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，而《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》具有高度專業(yè)性，其使用范圍僅限于人身保險(xiǎn)。從上述情況可知，原告清楚知曉本合同適用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然也應(yīng)該清楚知曉保險(xiǎn)公司按照傷殘等級按比例支付的規(guī)定。原告辯稱其未收到保險(xiǎn)條款，被告保險(xiǎn)公司未對上述條款盡明確告知義務(wù)明顯與本案事實(shí)不符。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十八條第四款規(guī)定，保險(xiǎn)金額是指保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。并非只要發(fā)生保險(xiǎn)事故，無論保險(xiǎn)事故的性質(zhì)大小、投保人或被保險(xiǎn)人傷情輕重，保險(xiǎn)人均應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額全額賠付給被保險(xiǎn)人。不同性質(zhì)的保險(xiǎn)事故對被保險(xiǎn)人所造成的損害不同，被保險(xiǎn)人的殘疾程度也是保險(xiǎn)事故性質(zhì)大小的重要指標(biāo)，傷殘保險(xiǎn)金的金額按通常理解應(yīng)與被保險(xiǎn)人的殘疾程度相聯(lián)系，這也與《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中關(guān)于計(jì)算殘疾賠償金的規(guī)定一致。因此，被告與原告在保險(xiǎn)合同中約定不同的傷殘等級對應(yīng)不同的賠付比例并據(jù)此計(jì)算傷殘保險(xiǎn)金，并非減輕或免除被告作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，也沒有對原告的合法權(quán)益造成損害。不屬于《保險(xiǎn)法》第十七條珠“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十一條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。結(jié)合本案來看，投保人在繳納相同保費(fèi)的情況下，一級傷殘和十級傷殘獲得同樣的賠付，明顯不符合公平原則。故原告的保險(xiǎn)金應(yīng)當(dāng)與傷殘等級相對應(yīng)，被告承擔(dān)的給付傷殘保險(xiǎn)金額為4000元（40000元X10%），補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金額為7900元（40000元X20%－100元）。
對雙方當(dāng)事人無爭議的以下事實(shí)，本院予以確認(rèn)：
2018年8月13日，原告在被告處投保了機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單載明：保險(xiǎn)期間自2018年8月14日起至2019年8月13日止。保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額40000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險(xiǎn)人給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過保險(xiǎn)金額的20%，保險(xiǎn)人累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限。
雙方當(dāng)事人的爭議焦點(diǎn)為：保險(xiǎn)事故是否屬實(shí)保險(xiǎn)金額如何認(rèn)定
原告秦XX圍繞爭議焦點(diǎn)向本院提交證據(jù)：1、事故現(xiàn)場照片、宜賓市公安局南溪區(qū)分局交通管理大隊(duì)出具的證明、原告的住院病歷、出院證、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，擬證明原告因駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生側(cè)翻致其受傷住院的事實(shí)；2、保險(xiǎn)單、四川鑫正司法鑒定所出具的鑒定意見書，擬證明原告因事故已構(gòu)成十級傷殘，被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定賠付保險(xiǎn)金40000元。
被告質(zhì)證：1、對照片的真實(shí)性無異議，但對證明目的有異議。不能證明原告騎摩托車摔倒這一事實(shí)；2、對宜賓市公安局南溪區(qū)分局出具的“證明”的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性均有異議。首先，該份證明上僅有單位公章，無出具該證明的經(jīng)辦人簽字。不符合民訴法解釋相關(guān)規(guī)定。其次，該證明上既無二維碼，也無編號，無法核實(shí)其真實(shí)性。最后，根據(jù)證明內(nèi)容來看，其內(nèi)容與結(jié)果自相矛盾；3、對病歷的真實(shí)性無異議，但對其關(guān)聯(lián)性有異議。不能證明原告的傷系保險(xiǎn)事故所致；4、對原告主張保險(xiǎn)金40000元有異議。
被告某保險(xiǎn)公司圍繞爭議焦點(diǎn)未向本院提交證據(jù)。
經(jīng)審查，本院對原告出示的兩組證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性依法予以認(rèn)定。并以此作為定案依據(jù)。
本院認(rèn)為，原告作為投保人和被保險(xiǎn)人，在被告處投保了機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合同未違反法律法規(guī)規(guī)定，本院依法予以確認(rèn)。關(guān)于原告所受傷是否屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故所致的問題，原告提交了事故現(xiàn)場照片，宜賓市公安局南溪區(qū)分局交通管理大隊(duì)出具的事故證明以及原告的住院病歷予以證明。雖然南溪公安局交通管理大隊(duì)出具的證明在形式上存在瑕疵，僅有單位印章，缺乏制作證明的經(jīng)辦人簽字，但休庭后，原告已將該證明拿到南溪公安局交通管理大隊(duì)予以補(bǔ)正。再結(jié)合庭審中，本庭對事發(fā)經(jīng)過的詢問，原告的回答并無矛盾之處。故原告的上述證據(jù)能證明原告是在駕駛機(jī)動(dòng)車時(shí)發(fā)生交通事故受傷，屬于保險(xiǎn)事故。本院依法對此事實(shí)予以確認(rèn)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定賠償保險(xiǎn)金。關(guān)于保險(xiǎn)金如何認(rèn)定問題。從保險(xiǎn)單上載明內(nèi)容看，“意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額40000元。每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險(xiǎn)人給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過保險(xiǎn)金額的20%，保險(xiǎn)人累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限”。被告辯稱傷殘保險(xiǎn)金應(yīng)按傷殘等級對應(yīng)的賠付比例計(jì)算的意見，因其未提供證據(jù)證明原、被告對此內(nèi)容協(xié)商一致，同時(shí)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第九條：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。和《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”之規(guī)定，被告未提供證據(jù)證明其就按比例賠付內(nèi)容對原告履行了提示和明確說明義務(wù)。故本院對被告的抗辯意見依法不予采納。原告的醫(yī)療費(fèi)損失、意外傷殘損失已經(jīng)超過保險(xiǎn)合同限額40000元，故對原告要求被告支付保險(xiǎn)金40000元的請求，本院依法予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第九條、第十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告秦XX保險(xiǎn)金40000元。
如果未按本判決書指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)800元，依法減半收取計(jì)400元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可于本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于四川省宜賓市中級人民法院。
審判員　徐　珊
二〇二〇年二月二十七日
書記員　謝貴潔