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（2019）魯1524民初2746號 合同糾紛 一審 民事 東阿縣人民法院 2020-01-06

原告：陳XX，男，漢族，住東阿縣。
委托訴訟代理人：馬XX，東阿合縱法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險公司，住所地：聊城市。
負責人：姚XX：職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：任XX、張XX，山東遐邇律師事務(wù)所律師。
原告陳XX與被告保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告的委托代理人馬XX及被告的委托訴訟代理人張XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳XX向本院提出如下訴訟請求：1、要求被告立即支付原告意外傷害險保額1萬元;意外傷殘承保額8萬元；2、訴訟費用由被告承擔。事實與理由：原告系東阿縣劉集鎮(zhèn)姬莊村村民,五保戶。2018年2月23日17時許，原告在騎自行車回家的路上意外摔傷頭部，昏迷不醒，被送往醫(yī)院救治，先后住院四次。手術(shù)后，原告的傷情已構(gòu)成傷殘。2018年1月1日，原告在被告處投保了：1、醫(yī)療商業(yè)補充保險；2、意外傷害保險。原告的意外傷害發(fā)生在保險期間。原告訴至法院，請求判如所訴。
被告某保險公司辯稱：對發(fā)生意外事故無異議。原告作為被保險人在我公司投保有醫(yī)療商業(yè)補充保險，但原告4次住院費用，我公司的賠償款已經(jīng)支付到原告的賬戶，分別為4422.54元，762.49元，713.52元，205.04元。另外原告的醫(yī)療費經(jīng)過醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷，農(nóng)村五保醫(yī)療住院報銷，東阿縣大病救助報銷，實際個人支付的數(shù)額，只有幾千元。對于意外傷害保險，其中意外身故殘疾給付金額為80000元，醫(yī)療費補償10000元，其中傷殘賠償金根據(jù)原告的傷殘等級在保額按照比例給付，醫(yī)療賠償金在扣除所有的報銷后，要求扣除非醫(yī)保用藥按照80%的比例，現(xiàn)原告醫(yī)療費實際未報銷數(shù)額，傷殘級傷殘等級無法確定，原告的賠償數(shù)額暫不能夠確定。對于原告所稱我公司不予賠付是因為原告并沒有理清需要賠付的項目，對原告的合理損失我公司同意賠付，訴訟費由原告承擔。
根據(jù)當事人的陳述、辯論以及舉證質(zhì)證意見，本院認定事實如下：
2017年12月31日，東阿縣扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室作為投保人與被告簽訂團體意外傷害保險合同，原告在被保險人及受益人名單中。保障內(nèi)容：1、按照《團體意外傷害保險條款》：保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額80000元，每次意外傷害限額80000元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009）》：保障項目：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額10000元，每次事故門、急診限額：500元，給付比例100%。保險期間：自2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。保險單特別約定了人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，傷害程度按保險單規(guī)定賠償最高額度的百分比為：一級傷殘100%，二級傷殘90%，…七級傷殘40%…。2018年2月23日下午5時許,原告因意外摔傷,被送往聊城市人民醫(yī)院住院治療26天,支出69346.16元。經(jīng)過醫(yī)保統(tǒng)籌，大病二次報銷，民政醫(yī)療救助報銷后，被告支付了醫(yī)療商業(yè)補充保險4422.54元，原告自費金額為10264.4元。后原告又因顱內(nèi)損傷后遺癥三次住院治療，分別支出醫(yī)療費13474.3元、13232.71元、4186.82元。經(jīng)過醫(yī)保統(tǒng)籌，大病二次報銷，民政醫(yī)療救助報銷后，被告分別支付了醫(yī)療商業(yè)補充保險713.52元、762.49元、205.04元，原告自費金額分別為556.32元、506.56元、230.30元。經(jīng)本院委托，泰安正合司法鑒定所出具泰正司鑒所[2019]臨鑒字第1164號司法鑒定意見書，鑒定意見為：被鑒定人陳XX顱腦損傷后遺留左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，依照《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》7.8之規(guī)定，構(gòu)成七級傷殘。原告支出鑒定費1700元。
本院認為，東阿縣扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室作為投保人與被告簽訂團體意外傷害保險合同不違反法律強制性規(guī)定，屬有效合同，雙方均應(yīng)按合同約定履行義務(wù)。東阿縣扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室依約交納了保費，被告應(yīng)按合同約定承擔保險責任。原告做為被保險人及受益人因意外傷害致殘，據(jù)其傷殘等級及個人自負醫(yī)療費數(shù)額，被告應(yīng)當按約定支付原告殘疾保險金32000元，意外醫(yī)療費用10000元。對于鑒定費1700元，系原告為確定傷殘等級支出的必要費用，因在保險合同中對該費用的承擔無明確約定，并且原告又屬于扶貧救助對象，因此，該費用由被告承擔為宜。綜上意見，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告陳XX殘疾保險金、意外醫(yī)療費用、鑒定費共計43700元；
二、駁回原告陳XX的其他訴訟請求；
以上過付款均通過東阿縣人民法院賬戶過付，賬戶名稱：東阿縣人民法院，賬號：9150115040942050001488，開戶行：東阿農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司郭鐵支行，行號402471600013.轉(zhuǎn)賬時必須注明案號及對方當事人姓名。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1025元，由原告陳XX承擔527元;被告某保險公司承擔498元。
如不服本判決，可在本判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院提交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提供副本，上訴于山東省聊城市中級人民法院。如在上訴期滿后七日內(nèi)未交納上訴案件受理費的，按自動撤回上訴處理。
審判員　　王紅云
二〇二〇年一月六日
書記員　　**陽