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（2019）蘇1181民初9701號 合同糾紛 一審 民事 丹陽市人民法院 2020-01-06

原告：周XX，女，漢族，住丹陽市。
委托訴訟代理人：張XX，江蘇金矛律師所事務(wù)所律師。
被告：某保險公司。
委托訴訟代理人：陳XX，北京德和衡(南京)律師事務(wù)所律師。
原告周XX與被告某保險公司保險合同糾紛一案，本院于2019年10月9日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人張XX、被告委托訴訟代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告周XX向本院提出訴訟請求：被告賠付保險金440000元并承擔(dān)訴訟費。事實和理由：2018年3月26日，丹陽市龍云機(jī)電有限公司向被告投保了團(tuán)體意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療保險，保險期間自2018年3月24日至2019年3月23日。原告系丹陽市龍云機(jī)電有限公司員工，也是被保險人之一。2018年9月15日，原告在維修機(jī)器時被機(jī)器壓傷，導(dǎo)致右上肢被截肢，經(jīng)南京金陵司法鑒定所鑒定為五級傷殘。
被告某保險公司辯稱：一、丹陽市龍云機(jī)電有限公司在被告處投保了團(tuán)體意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險，保險金額分別為400000元和40000元，原告屬于保險單約定的第二組被保險人，約定的職業(yè)為勤雜工和檢測員。原告應(yīng)當(dāng)提交證據(jù)證明事故發(fā)生時其屬于投保團(tuán)體的成員且從事約定的職業(yè)，如原告不再是投保團(tuán)體中的成員，被告可不承擔(dān)賠償責(zé)任，如原告從事的是第一組職業(yè)沖床工，則屬于危險程度顯著增加，因此造成的事故被告不承擔(dān)責(zé)任。二、對于事故經(jīng)過，原告未提交證據(jù)證明，之后也沒有向被告報案，依據(jù)保險法第21條之規(guī)定，未及時通知導(dǎo)致事故的性質(zhì)、原因難以確認(rèn)的，被告可不承擔(dān)賠償責(zé)任。三、對于原告訴請的440000元被告不予認(rèn)可，本保險意外殘疾保險金額最高為400000元，原告在本次事故中導(dǎo)致的傷殘等級為五級，依據(jù)保險條款的約定應(yīng)當(dāng)乘以傷殘比例。對于醫(yī)療費，被告在醫(yī)保范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，每次事故的免賠額為100元，賠償比例為80%。四、事故發(fā)生后，原告并沒有到被告處理賠，因此被告不同意承擔(dān)本案的訴訟費用。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：2018年3月24日，丹陽市龍云機(jī)電有限公司向被告投保團(tuán)體意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險。被保險人分為三組，第一組8人，職業(yè)崗位為車床工，第二組4人，職業(yè)崗位為技術(shù)人員，第三組1人，職業(yè)崗位為技術(shù)人員。保障項目為意外身故、殘疾給付，每人保險金額400000元，意外醫(yī)療費用補(bǔ)償，每人保險金額40000元，每次事故門、急診限額40000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。保險期間自2018年3月24日零時起至2019年3月23日二十四時止。保險單中特別約定，一組被保險人職業(yè)為沖床工（無高空），二組和三組被保險人職業(yè)為勤雜工和檢測員（無高空），若在2米或2米以上高空作業(yè)情況下發(fā)生意外事故保險人不承擔(dān)保險責(zé)任；被保險人從事電梯安裝維修工作期間發(fā)生意外事故保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。投保時原告周XX為丹陽市龍云機(jī)電有限公司員工，屬于約定的第二組被保險人。2018年9月15日，原告在丹陽市龍云機(jī)電有限公司工作時因機(jī)器碾壓導(dǎo)致右上肢受損。原告在江蘇XX人民醫(yī)院進(jìn)行了右上肢截肢手術(shù)和后續(xù)治療，支付醫(yī)療費用40175.29元。經(jīng)南京金陵司法鑒定所鑒定，原告構(gòu)成五級傷殘。
上述事實，有原告提供的保險單、被保險人名單、醫(yī)療費票據(jù)、醫(yī)療費清單、入院記錄、出院記錄、勞動合同以及雙方當(dāng)庭陳述等證實。
本院認(rèn)為，丹陽市龍云機(jī)電有限公司以原告周XX等為被保險人向被告投保的保險是合法有效的，被告應(yīng)當(dāng)按約承擔(dān)保險責(zé)任。原告在保險期間內(nèi)受到意外傷害，被告應(yīng)當(dāng)按照保險條款約定賠付殘疾保險金及醫(yī)療費。原告構(gòu)成五級傷殘，被告應(yīng)當(dāng)賠付的保險金為400000元乘以60%即240000元。關(guān)于醫(yī)療費，原告支付的醫(yī)療費用為40175.29元，扣除其中的伙食費744元，再扣除每次事故免賠額100元，按照80%給付比例計算為31465元，此款也應(yīng)當(dāng)由被告賠付給原告。被告并無證據(jù)證明事故發(fā)生時原告從事約定以外的工作，也未能提供所列項目應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療費中扣減的證據(jù)，故本院對于被告的相應(yīng)辯稱意見不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告周XX保險理賠款271465元；
二、駁回原告周XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費減半收取3950元，由原告周XX負(fù)擔(dān)1513元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)2437元（被告應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)向本院交納）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省鎮(zhèn)江市中級人民法院。
審判員　　吳光俊
二〇二〇年一月六日
書記員　　王　霞