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（2015）鄂十堰中民三終字第00403號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 十堰市中級人民法院 2015-09-07

上訴人（原審原告）穆X。
委托代理人江華，湖北薈才律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解、調(diào)解。
上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：湖北省十堰市鄖陽區(qū)。
代表人盛韶明。
委托代理人趙應(yīng)招，湖北博理律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解、調(diào)解。
上訴人穆X與上訴人某保險公司（以下簡稱：人民財保鄖縣支公司）因意外傷害保險合同糾紛一案，均不服湖北省十堰市鄖陽區(qū)人民法院（2015）鄂鄖陽民二初字第00020號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年8月3日受理后，依法組成由審判員耿紀(jì)和擔(dān)任審判長，審判員鄭飛（主審）、王昭參加的合議庭，并于2015年8月21日公開開庭進行了審理。上訴人穆X的委托代理人江華，上訴人人民財保鄖縣支公司的委托代理人趙應(yīng)招到庭參加了訴訟。經(jīng)合議庭評議，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
穆X在一審法院請求：判令人民財保鄖縣支公司賠付其殘疾賠償金86307.2元、醫(yī)療保險賠償金40000元，共計126307.2元。
一審法院認定：2013年5月22日，湖北順生建筑有限責(zé)任公司（以下簡稱：順生公司）在人民財保鄖縣支公司處為鄖縣波蘭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司尚龍城項目部投保了《建筑施工人員團體意外傷害保險》，保障內(nèi)容：按照《建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）》意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額400000元，每次意外傷害限額400000元；按照《附加建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額40000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。保險按建筑工程項目總造價、工程造價5674684元計費。保險期間自2013年5月23日零時起至2014年9月22日二十四時止。2013年10月13日，穆X在尚龍城項目部工地作業(yè)時發(fā)生意外受傷，被送往十堰市太和醫(yī)院住院治療54天，花費住院費13660.96元、門診費701.9元，已由順生公司支付。出院診斷為：唇外傷、牙槽骨骨折、牙損傷、左頰部軟組織損傷、左肩部軟組織損傷（03）。2014年1月21日，十堰市鄖陽區(qū)人力資源和社會保障局作出鄖人社工認字（2014）4號決定書，認定穆X為因工受傷。2014年3月25日，十堰市勞動能力鑒定委員會依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB／T16180-2006）審定，穆X的工傷勞動能力鑒定結(jié)論為玖級，可配義齒。2014年9月5日，鄖縣恒正司法鑒定所受穆X委托，作出鄖恒（2014）法臨鑒字第392號鑒定意見書，認定穆X后續(xù)治療費約需55000元整。一審?fù)徶腥嗣褙敱｀y縣支公司對該鑒定意見提出異議，一審法院要求人民財保鄖縣支公司若申請重新鑒定應(yīng)在庭審后三日內(nèi)提交書面重新鑒定申請，但人民財保鄖縣支公司始終沒有提交重新鑒定申請。2014年8月20日，穆X因工傷待遇申請勞動爭議仲裁，十堰市鄖陽區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于2014年11月10日作出鄖勞人仲裁字（2014）第074號裁決書。順生公司不服該仲裁裁決，向一審法院提起訴訟，一審法院作出的（2014）鄂鄖陽民一初字第01335號民事調(diào)解書確認順生公司向穆X支付玖級傷殘的工傷保險待遇112307.20元，其中醫(yī)療費損失為口腔損傷后續(xù)治療費26000元。
一審法院另查明：保險單中未載明被保險人信息?！督ㄖ┕と藛T團體意外傷害保險條款（2009版）》第1.2條約定：年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的、在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員可作為本保險合同的被保險人。第1.21條約定：經(jīng)保險人審核同意并出具保險單或批單，以上人員即可獲得被保資格，成為被保險人。第2.1.2條約定：在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金?！督ㄖ┕と藛T團體意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》第2.1條對保險責(zé)任約定為，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并在中華人民共和國境內(nèi)（不包括港、澳、臺地區(qū)）二級或二級以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，保險人按下列約定給付意外醫(yī)療保險金：（1）對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險金，免賠額、賠付比例和門、急診限額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。第2.2條約定：本附加險合同適用補償原則，被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限，被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照合同約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任。
一審法院認為：第一，關(guān)于穆X是否為本案被保險人問題。本案保險單中沒有載明被保險人信息，且保險計費的方式為按建筑工程項目總造價計費，再結(jié)合工程建設(shè)類項目人員流動頻繁這一基本情況，原審法院認為，本案被保險人不是具體確定的，按照保險條款第1.2條的約定，在該工程施工現(xiàn)場作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員即可作為被保險人。穆X在尚龍城項目部工地作業(yè)受傷，并已被認定為工傷，其應(yīng)當(dāng)具備本案被保險人資格，享有保險利益。人民財保鄖縣支公司主張存在《被保險人及受益人名單》，但卻拒絕提供該證據(jù)，故對其該項辯解意見不予采納。順生公司向人民財保鄖縣支公司投保，穆X作為被保險人，在合同約定的期限內(nèi)發(fā)生保險事故，人民財保鄖縣支公司應(yīng)當(dāng)賠付保險金。第二，關(guān)于保險金賠付標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)額問題。保險條款作為保險公司提供的格式條款，應(yīng)科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險金給付比例，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》并非國家標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門制定的國家標(biāo)準(zhǔn)。人民財保鄖縣支公司使用此比例表排除被保險人應(yīng)享有的保險權(quán)利，免除自己的責(zé)任，也沒有按照《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于規(guī)范團體保險經(jīng)營行為有關(guān)問題的通知》（保監(jiān)發(fā)（2005）62號）的規(guī)定，向被保險人簽發(fā)保險憑證，注明團體保險合同的保障范圍以及被保險人享有的各項權(quán)利，而且《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》（保監(jiān)發(fā)（2013）46號）第六條規(guī)定：“本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）同時廢止”。因此，人民財保鄖縣支公司依據(jù)已廢止的比例表抗辯不支付穆X傷殘保險金，沒有事實和法律依據(jù)，不予支持。穆X系工傷，十堰市勞動能力鑒定委員會已依據(jù)工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，鑒定穆X的工傷勞動能力為玖級，穆X依此標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘程度，符合法律規(guī)定，予以采信。參照中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）中的保險金給付比例，穆X九級傷殘保險金為80000元（400000元X20%），對穆X超出此部分的傷殘保險金請求，不予支持。關(guān)于醫(yī)療保險金，保險條款中約定了保險責(zé)任適用補償原則，穆X的在十堰市太和醫(yī)院的住院費和門診費已由順生公司支付，穆X與順生公司達成的調(diào)解協(xié)議中已獲賠口腔損傷后續(xù)治療費26000元，對穆X未獲得賠償?shù)尼t(yī)療費用，人民財保鄖縣支公司應(yīng)當(dāng)按約定在醫(yī)療保險金限額內(nèi)予以賠付。人民財保鄖縣支公司對穆X需要后續(xù)治療費55000元的鑒定意見有異議，但其在指定期限內(nèi)未提交書面重新鑒定申請，而且已生效的法律文書已經(jīng)確認穆X的后續(xù)治療費為55000元，人民財保鄖縣支公司并沒有相反的證據(jù)足以推翻，故對該鑒定意見的后續(xù)治療費予以采信。穆X尚未獲得賠償?shù)尼t(yī)療費用為后續(xù)治療費29000元，按照保險合同的約定，人民財保鄖縣支公司應(yīng)賠付的醫(yī)療保險金為23120元［（后續(xù)治療費29000元-免賠額100元）X80%］，對穆X超出此部分的醫(yī)療保險金請求，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十三條、第十四條、第一百一十四條第二款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、人民財保鄖縣支公司于判決生效之日起十日內(nèi)賠付穆X意外傷害傷殘保險金80000元、意外傷害醫(yī)療保險金23120元，共計103120元。二、駁回穆X的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2800元，因適用簡易程序減半收取1400元，由穆X負擔(dān)200元，人民財保鄖縣支公司負擔(dān)1200元。
穆X、人民財保鄖縣支公司均不服一審法院上述判決，向本院提起上訴。
穆X上訴稱：根據(jù)保險合同約定，我發(fā)生保險事故后應(yīng)享受的醫(yī)療保險金應(yīng)為40000元，而非23120元。意外傷害保險屬于人身保險，在賠付原則上不應(yīng)適用補償原則。雖然我在另案調(diào)解書中可以獲得26000元后續(xù)治療費，但是并不影響我在本案中獲得40000元的意外傷害醫(yī)療保險金。請求二審法院將一審判決第一項意外傷害醫(yī)療保險金由23120元，改判為40000元。
人民財保鄖縣支公司答辯稱：對于意外傷害醫(yī)療保險金問題，一審法院適用法律正確，實體處理得當(dāng)。穆X在另案中已經(jīng)獲得的26000元后續(xù)治療費，理應(yīng)在我公司賠付標(biāo)的額內(nèi)予以扣減。請求二審法院依法駁回穆X的上訴。
人民財保鄖縣支公司上訴稱：穆X遭受工傷后被評定為九級傷殘，根據(jù)保險合同的約定，不符合“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”約定的情形。該比例表是保險合同的組成部分，雙方應(yīng)按合同約定履行各自義務(wù)，我公司不應(yīng)支付穆X意外傷害殘疾保險金80000元。請求二審法院撤銷一審判決第一項，依法改判我公司不支付穆X意外傷害殘疾保險金80000元。
穆X答辯稱：對于意外傷害傷殘保險金問題，一審法院適用法律正確，實體處理得當(dāng)?！叭松肀ｋU殘疾程度與保險金給付比例表”不是雙方保險合同的組成部分，人民財保鄖縣支公司對此未盡到告知義務(wù)，應(yīng)支付其意外傷害殘疾保險金80000元。請求二審法院依法駁回人民財保鄖縣支公司的上訴。
穆X與人民財保鄖縣支公司在二審指定的舉證期間，均未向本院提交新證據(jù)。
二審審理查明，一審法院查明認定的事實屬實，本院予以確認。
綜合上訴人穆X與上訴人人民財保鄖縣支公司的上訴理由及答辯意見，穆X與人民財保鄖縣支公司均同意確認本案的爭議焦點為：一、人民財保鄖縣支公司應(yīng)支付穆X的意外傷害醫(yī)療保險金的具體金額問題二、人民財保鄖縣支公司應(yīng)否支付穆X的意外傷害傷殘保險金80000元的問題對上述爭議的焦點，本院評判如下：
一、關(guān)于人民財保鄖縣支公司應(yīng)支付穆X的意外傷害醫(yī)療保險金的具體金額問題。
穆X認為：我受傷住院后，用人單位為我繳納的醫(yī)療費14362.86元，該醫(yī)療費與我應(yīng)獲賠的意外傷害醫(yī)療保險金不沖突，不應(yīng)予以扣減。我因工傷保險待遇糾紛一案可以獲得順生公司26000元口腔損傷后續(xù)治療費賠償，并不影響我享受意外傷害醫(yī)療保險金。因此，人民財保鄖縣支公司應(yīng)支付我的意外傷害醫(yī)療保險金為40000元。
人民財保鄖縣支公司認為：根據(jù)雙方合同約定，穆X可以獲得理賠的意外傷害醫(yī)療保險金為40000元，但因穆X在另案中已經(jīng)獲得26000元后續(xù)治療費，我公司實際應(yīng)賠付穆X的意外傷害醫(yī)療保險金為23120元［（55000元-26000元-100元）X80%］。
本院認為：人民財保鄖縣支公司承包的《建筑施工人員團體意外傷害保險》保險單在保障內(nèi)容部分載明“保障項目：意外醫(yī)療費用補償、每人保險金額40000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%”，這是投保人順生公司與人民財保鄖縣支公司的真實意思表示，被保險人穆X應(yīng)按照合同約定主張意外傷害醫(yī)療保險金。經(jīng)鑒定機構(gòu)鑒定，穆X的后續(xù)治療費為55000元。對于鑒定機構(gòu)的鑒定意見，人民財保鄖縣支公司在二審?fù)忂^程中予以認可，該鑒定意見可以作為本案的定案依據(jù)。另，穆X與人民財保鄖縣支公司均認可穆X在另案中可以獲得26000元后續(xù)治療費的事實，根據(jù)保險單中“意外醫(yī)療費用補償”的約定，人民財保鄖縣支公司應(yīng)支付穆X的意外傷害保險金為23120元［（55000元-26000元-100元）X80%］。
二、關(guān)于人民財保鄖縣支公司應(yīng)否支付穆X的意外傷害傷殘保險金80000元的問題。
穆X認為：我受工傷，被評定為九級傷殘，雖然不符合“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”的規(guī)定，但是由于該比例表不是雙方保險合同的組成部分，人民財保鄖縣支公司對此未盡到告知義務(wù)，理應(yīng)支付其意外傷害殘疾保險金80000元。
人民財保鄖縣支公司認為：穆X在工地工作受傷，被評定為工傷，勞動能力鑒定為九級。雙方保險合同約定9級傷殘不屬于理賠范圍，我公司不應(yīng)支付穆X意外傷害傷殘保險金80000元。
本院認為：意外傷害保險合同中，保險公司在制定保險條款時，應(yīng)科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定殘疾保險金給付比例。本案中，人民財保鄖縣支公司在訂立意外傷害團體保險合同過程中，使用“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”免除投保人責(zé)任時，理應(yīng)充分保證被保險人穆X的保險權(quán)利，但人民財保鄖縣支公司在實際操作過程中未能按照《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于規(guī)范團體保險經(jīng)營行為有關(guān)問題的通知》（保監(jiān)發(fā)（2005）62號）的規(guī)定，向被保險人穆X簽發(fā)保險憑證，注明團體保險合同的保障范圍以及被保險人穆X享有的各項權(quán)利。也就是說，對于“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”，人民財保鄖縣支公司未向被保險人穆X履行明確告知義務(wù)，該比例表對穆X不發(fā)生效力。故，人民財保鄖縣支公司應(yīng)支付穆X意外傷害殘疾保險金80000元。
綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理得當(dāng)。穆X與人民財保鄖縣支公司的上訴理由均于法無據(jù)，且無證據(jù)支持，雙方上訴請求本院均不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2022元，由穆X負擔(dān)222元，由某保險公司負擔(dān)1800元。
本判決為終審判決。
本判決發(fā)生法律效力后，某保險公司必須履行。如某保險公司拒絕履行，穆X可以向人民法院申請執(zhí)行。申請執(zhí)行的期間為二年，該期間從本判決書規(guī)定履行期間的最后一日起計算。
審判長　　耿紀(jì)和
審判員　　鄭　飛
審判員　　王　昭
二〇一五年九月七日
書記員　　黃　霞