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（2015）鞍民三終字第00391號 保險糾紛 二審 民事 鞍山市中級人民法院 2015-12-16

上訴人（原審被告）：甲保險公司。住所地：海城市海州管理區(qū)。
負責人：張XX，職務：經理。
委托代理人：周X，遼寧星洲律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：于XX，男，漢族，工人，住址：遼寧省海城市馬風石門村（于家溝）5-80號。
委托代理人：李XX，遼寧一鑫律師事務所律師。
上訴人為與被上訴人于XX保險合同糾紛一案，不服海城市人民法院（2014）海民三初字第00152號民事判決，向本院提起上訴，本院于2015年10月27日受理后，依法組成合議庭，于2015年11月25日公開開庭進行了審理。上訴人甲保險公司委托代理人周X、被上訴人于XX委托代理人李XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：于XX系海城鎂礦大鵬電熔鎂砂廠職工，2013年9月3日，海城鎂礦大鵬電熔鎂砂廠作為投保人為包括于XX在內的13名工人投保了團體人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，保險期間自2013年9月3日起至2014年9月3日止，于XX作為被保險人，意外醫(yī)療保險金額為40000元，意外傷害保險金額為400000元，附加意外傷害醫(yī)療保險意外醫(yī)療每人每次事故扣除100元，免賠后按100%比例支付。
2014年1月19日凌晨1時40分左右，于XX在海城鎂礦大鵬電熔鎂砂廠工作時被燒傷，后于XX到中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院住院治療60日，傷情診斷為：累計體表20%-29%的燒傷雙下肢燒傷25%，深Ⅱ度5%，Ⅲ度20%。于XX共計支付醫(yī)療費用289,872.45元。2014年10月15日，經鞍山市勞動能力鑒定委員會鑒定，于XX為四級傷殘。2014年11月25日，經海城市正骨醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定于XX為工傷四級。
原審法院認為：依法成立的合同，受法律保護。于XX所屬的單位與甲保險公司之間簽訂的人身保險合同是雙方當事人真實意思表示，合法有效。于XX作為被保險人在保險期間內發(fā)生保險事故，甲保險公司理應按照保險合同約定進行賠償。
關于于XX要求甲保險公司賠付意外傷害保險280000元的訴訟請求，意外傷害保險屬于人身保險合同的一種，保險金的數額應在該保險品種約定的保險金乘以根據被保險人殘疾程度支付相應的保險金，雖然保險人約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對投保人及被保險人不生效，致使該比例表規(guī)定的確定傷殘程度的標準和支付比例的內容不生效，但仍應該按照該保險品種約定的計算方法確定支付保險金數額。按通常理解，被保險人發(fā)生工傷事故，其殘疾程度應當依據《勞動能力鑒定工傷職工與職業(yè)病致殘等級》評定，給付比例亦應參照殘疾賠償金的計算方法一至十級分別乘以100%至10%的系數，故于XX的意外傷害保險金應以合同約定的保險金乘以被保險人構成的傷殘級別對應的給付比例確定，本案于XX構成四級傷殘，按殘疾賠償金的計算方法其賠付比例應為70%，其意外傷害保險金應為400000元X70%=280000元，故原審法院對于XX要求甲保險公司賠付意外傷害保險金280000元的訴訟請求予以支持。
關于甲保險公司提出于XX要求甲保險公司賠付意外傷害保險280000元的訴訟請求依據保險條款第三條第二款的規(guī)定，于XX不構成保險條款中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規(guī)定的傷殘等級，不同意賠付的主張，因保險條款中第三條第二款的規(guī)定屬于免責條款，且甲保險公司未能證明其已就免除保險人責任的條款對投保人做出了明確說明，故根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”的規(guī)定，對甲保險公司的該項辯解觀點原審法院不予支持。
關于甲保險公司提出于XX的醫(yī)療費已經由社保局報銷，甲保險公司不予理賠的觀點，根據《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”的規(guī)定，對甲保險公司的該項辯解原審法院不予支持，對于XX要求甲保險公司賠付40000元意外醫(yī)療保險金的訴訟請求予以支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條第二款、第四十六條之規(guī)定，判決如下：甲保險公司于判決生效后十日內賠付于XX保險理賠金320000元。如甲保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費6100元，由甲保險公司承擔。
上訴人甲保險公司不服原審法院上述民事判決，向本院提起上訴稱：原審判決錯誤，一、于XX的意外醫(yī)療保險已經在海城市社保局報銷，取得了救濟權利，不應重復主張權利。二、關于意外傷害保險，于XX的傷殘程度不在保險合同條款約定中，不應理賠。保險合同明確約定，如被保險人的傷殘程度不在保險合同所列比例表之中，保險人不承擔給付保險金的責任。故此，依據保險合同不應理賠。三、原審計算方法及適用法律錯誤。原審法院認定《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》對投保人及被保險人不生效，卻又依照該保險品種約定的計算方法確定支付保險金數額，自相矛盾。一審認定傷殘程度依照《勞動能力鑒定工傷職工與職業(yè)病致殘等級》評定，卻沒有依據工傷等級計算工傷賠償金，斷章取義。請求依法撤銷原審判決，做出正確判決。
被上訴人于XX答辯稱：原審法院判決賠付意外傷害醫(yī)療保險金40000元正確。案涉險種均系人身保險范疇。于XX支付的醫(yī)療費用，雖然從海城市社保局得到賠付。但不能因此免除甲保險公司對人身保險合同項下的附加以意外傷害醫(yī)療保險的支付義務。兩者賠償性質不同。原審判決賠付人身意外傷害保險金280000元正確。甲保險公司對《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》等條款并沒有盡到提示及說明義務。因此該表所列的內容及賠付比例作為免責條款不產生效力。投保時約定于XX的意外傷害金額為400000元，對于殘疾后果按10等級傷殘所對應比例進行賠付，是人身侵權事故中普遍采取的做法。原審判決并無不當。上訴人甲保險公司關于按照工傷傷傷殘等級計算工傷保險賠償金進行賠付的觀點，沒有法定及約定基礎。不能成立。綜上，原審法院適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判決。
本院二審查明的事實與原審查明的事實一致。
本院認為，本案的爭議焦點是案涉保險事故是否屬于雙方當事人約定的保險范疇以及具體賠償標準如何確定。
于XX與甲保險公司間存在合法有效的人身意外傷害保險合同，現于XX遭受意外傷害，甲保險公司應當予以賠付。雖然上訴人甲保險公司上訴稱于XX傷殘程度不在保險合同條款約定的《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》，不應理賠。但該《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》具有大量的專業(yè)術語，并非普通人憑借日常常識或基本教育知識所能理解與掌握，甲保險公司亦無法證明其在交付保單、《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》等相關文件時，由具有專業(yè)知識背景的人員對相關《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》中的相關知識及界定含義予以正確解釋與教授，使得投保人充分能夠了解相關專業(yè)內容，故原審認定該《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》無效并無不當。并且案涉《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》系格式條款，該條款規(guī)定的人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例遞減幅度并非層級性依次遞減相等幅度，即較低傷殘級別被人為劃定為比其高一級別傷殘獲得驟減性補償而非遞減性補償。該約定明顯排除了被保險人遭受除一級傷殘損害時獲得應有保險賠償的權利，明顯加重投保人責任。根據《中華人民共和國合同法》第四十條“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效?！敝?guī)定，該格式條款無效。
本案雙方當事人均非具有鑒別傷殘等級資質的人員或機構，被上訴人于XX所造成的傷殘等級并非由雙方當事人可以界定，故原審依據具有資質的鞍山市勞動能力鑒定委員會機構出具的鑒定結論書認定于XX的傷殘等級為四級并無不當。參照《人身保險傷殘評定標準》“說明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10％，每級相差10％”的行業(yè)標準，原審以保險合同約定的400000元保額×70%計算得出280000的意外傷害賠償金額并無不當。
關于意外傷害醫(yī)療保險的賠付，因于XX與甲保險公司間存在意外傷害醫(yī)療保險，故甲保險公司對該意外傷害的醫(yī)療費應當予以賠付。該費用系人身保險賠償費用，于XX是否從社保處得到該醫(yī)藥費賠償，均與甲保險公司無關，甲保險公司賠償的依據是雙方的保險合同關系。該上訴理由沒有法律依據，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6100元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王延軍
審　判　員　　周慶文
代理審判員　　王　瑤
二〇一五年十二月十六日
書　記　員　　詹智程