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(2015)驛民初字第595號 保險糾紛 一審 民事 駐馬店市驛城區(qū)人民法院 2015-07-08

原告馬二國，男，漢族，住河南省汝南縣。
委托代理人李巖，河南安瀾律師事務(wù)所律師。
被告中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司駐馬店中心支公司。住所地駐馬店市。
負(fù)責(zé)人陳里，總經(jīng)理。
委托代理人李屹東，男，該公司員工。
原告馬二國與被告中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司駐馬店中心支公司（以下簡稱大地保險駐馬店公司）保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托代理人李巖，被告的委托代理人李屹東到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告馬二國訴稱，2013年5月，其在被告汝南營銷部購買了大地個人意外傷害（主險）及大地附加個人意外傷害醫(yī)療（附加險）及大地附加意外傷害住院補貼（附加險）保險一份，其中主險保險金額為50000元，附加險意外醫(yī)療的保險金額為5000元，意外住院補貼保險金額為20元/天，累計年限180日?？偙ｋU費100元。保險期間自2013年5月5日至2014年5月4日。2013年9月27日，原告的車輛在京哈高速發(fā)生交通事故致原告受傷，共住院三天花費醫(yī)療費4800余元，后原告向被告申請理賠被告拒賠。請求依法判令被告向原告支付保險金醫(yī)療費4807元、住院補貼300元，共計5107元。
被告大地保險駐馬店公司辯稱，該案的損失已有第三者承擔(dān)，根據(jù)保險條款的規(guī)定，醫(yī)療費用中依法應(yīng)由第三者賠償?shù)牟糠?，保險公司不承擔(dān)。
經(jīng)審理查明，2013年5月，原告在被告汝南營銷部購買了大地個人意外傷害（主險）及大地附加個人意外傷害醫(yī)療（附加險）及大地附加意外傷害住院補貼（附加險）保險一份，其中主險保險金額為50000元，附加險意外醫(yī)療的保險金額為5000元，意外住院補貼保險金額為20元/天，累計年限180日，總保險費100元。保險期間自2013年5月5日至2014年5月4日。
根據(jù)原告提交的住院病歷、藥費清單等證據(jù)顯示，原告因交通事故于2013年9月27日至9月30日在蒙古族自治縣人民醫(yī)院住院接受治療，診斷結(jié)果為右足部貫通傷伴異物。住院三天，支出醫(yī)療費4807.77元。
訴訟中被告大地保險駐馬店公司提交大地自助保險卡（III）-四季順（A款）用戶手冊一份，其中第五條載明：在保險期間內(nèi)，被保險人每次遭受意外并在保險人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療由該次意外引致的傷害，由此發(fā)生符合診療地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的支/給付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的、醫(yī)學(xué)必要的醫(yī)療費用（每次保險事故門、急診檢查費用以人民幣300元為上限）（以下簡稱每次意外合理醫(yī)療用）保險人按“（每次意外合理醫(yī)療費用-人民幣100元）×80%”給付意外醫(yī)療保險金。若保險期間屆滿時該被保險人住院治療仍未結(jié)束。保險人繼續(xù)承擔(dān)意外醫(yī)療保險責(zé)任至其當(dāng)次住院出院之時或者對應(yīng)意外發(fā)生之日起第180日24時（以先發(fā)生者為準(zhǔn)）。保險人針對被保險人給付的意外醫(yī)療保險金累計人民幣5000元為上限，當(dāng)達(dá)到該限額時，本合同約定的對該被保險的意外醫(yī)療保險責(zé)任終止。第六條載明，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外并直接、完全因意外而經(jīng)保險人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生診斷必須住院接受治療的，保險人按“（每次實際住院日數(shù)-3）×人民幣20元/日”給付意外住院補貼金。
后馬二國持相關(guān)的手續(xù)向大地保險駐馬店公司申請理賠，保險公司經(jīng)審核后于2014年12月28日作出拒賠通知書，以無交警證明、無現(xiàn)場為由對原告的損失不予理賠。為此而成訟。
上述事實，有當(dāng)事人陳述及相關(guān)證據(jù)經(jīng)庭審質(zhì)證，本院據(jù)以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，原告在被告處投保了大地個人意外傷害險，雙方之間形成人身保險合同關(guān)系，該合同為有效合同。在保險期內(nèi)，因意外致原告身體受損的事實有原告提交的相關(guān)的病歷、檢查報告單、費用清單等在卷為據(jù)，保險公司依法應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。原告因意外受傷支出醫(yī)療4807.77元，住院三天，被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定在意外醫(yī)療保險限額5000元內(nèi)向原告賠償3766.2元（4807.77元-100元）×80%。住院伙食補貼，僅住院3天，因(每次實際住院日數(shù)-3）×人民幣20元/日，該項請求不予支持。被告對原告提交的證據(jù)復(fù)印件提出異議，但本保險事故已經(jīng)原被告雙方協(xié)商，但未達(dá)成協(xié)議，被告再以原告提交的證據(jù)為復(fù)印件為由拒絕繼續(xù)理賠與本案的客觀實際不符不予采納。以上被告大地保險駐馬店公司共需賠償給原告馬二國損失共計3766.2元。依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第六十四條之規(guī)定，判決如下：
一、限被告中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司駐馬店中心支公司于判決生效后十日內(nèi)向原告馬二國支付保險金3766.2元。
二、駁回原告馬二國的其他的訴訟請求。
被告如未在本判決指定的期間履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費50元，由被告中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司駐馬店中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省駐馬店市中級人民法院。
審　判　長　　楊明霞
審　判　員　　鄧衛(wèi)軍
人民陪審員　　袁文青
二一五年七月八日
書　記　員　　婁　璨