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（2015）漢中民二終字第00003號 合同糾紛 二審 民事 漢中市中級人民法院 2015-06-15

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
法定代表人馬平志，該公司經(jīng)理。
委托代理人郭志壯，該公司法律顧問。
被上訴人（原審原告）王X。
委托代理人馬文英。
被上訴人（原審被告）略陽縣永晟新型材料有限公司。
法定代表人吳濤，該公司董事長。
委托代理人蘇春勇，略陽縣城關(guān)法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服略陽縣人民法院（2014）略民初字第00329號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司委托代理人郭志壯，被上訴人王X委托代理人馬文英，被上訴人略陽縣永晟新型材料有限公司（以下簡稱“永晟公司”）委托代理人蘇春勇到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認(rèn)定，原告自2012年1月1日起在被告永晟公司務(wù)工，被告永晟公司于2012年8月8日在被告某保險(xiǎn)公司為原告等22位員工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)和附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期自2012年8月9月0時(shí)至2013年8月8日24時(shí)止。其中附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目約定：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額3萬元。2013年4月3日晚22時(shí)30分許，原告在被告永晟公司值班檢查設(shè)備時(shí)發(fā)生人身意外傷害事故，被告永晟公司工作人員將原告送往略陽縣鐵路醫(yī)院住院治療。原告住院148天，住院醫(yī)療費(fèi)30078.04元，門診醫(yī)療費(fèi)659.2元，合計(jì)30737.24元。原告于事故發(fā)生后向被告永晟公司提起提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛訴訟，經(jīng)本院主持調(diào)解雙方達(dá)成協(xié)議：一、被告永晟公司賠償原告王X醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)102000元；二、被告永晟公司于2013年11月29日前支付原告王X賠償金72000元，其余30000元由原告王X通過起訴被告某保險(xiǎn)公司獲得賠償，如被告某保險(xiǎn)公司賠償額不足30000元，則不足部分由被告永晟公司依照本協(xié)議補(bǔ)齊差額。被告永晟公司于調(diào)解書生效后履行了72000元賠償款。現(xiàn)原告起訴要求被告某保險(xiǎn)公司支付原告醫(yī)療費(fèi)30000元，被告永晟公司對該保險(xiǎn)賠償款承擔(dān)連帶責(zé)任，并由二被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
原審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是投保人和保險(xiǎn)人意思表示真實(shí)一致達(dá)成的協(xié)議，保險(xiǎn)合同主要的權(quán)利義務(wù)即是投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。被告永晟公司為原告投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，原告在被告永晟公司工作期間意外受傷發(fā)生在被告某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)期限內(nèi)，而且被告永晟公司按保險(xiǎn)合同約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，因此被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定履行保險(xiǎn)賠償義務(wù)。《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”。本案中被告永晟公司與被告某保險(xiǎn)公司訂立的附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目中約定的“每次事故免賠100元，給付比例80%”是保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人訂立的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)對該部分內(nèi)容履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。本案被告保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證明其在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)對此履行了明確說明義務(wù)，因此，保險(xiǎn)合同保障項(xiàng)目中約定的該部分免責(zé)條款內(nèi)容無效。本案原告共支出門診醫(yī)療659.2元、住院醫(yī)療費(fèi)30078.04元，合計(jì)30737.24元，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定的每人保險(xiǎn)金額30000元的賠付標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原告要求被告永晟公司對30000元保險(xiǎn)賠償款承擔(dān)連帶責(zé)任，由于本院已生效的（2013）略民初字第00561號民事調(diào)解書就此已作了明確約定，故原告的該項(xiàng)訴訟請求本院不予支持。原審法院判決：一、被告某保險(xiǎn)公司賠付原告王X醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金30000元，限本判決生效后十日內(nèi)履行。二、駁回原告王X要求被告略陽縣永晟新型材料有限公司對30000元保險(xiǎn)賠償款承擔(dān)連帶責(zé)任的訴訟請求。
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：第一，原審法院認(rèn)定事實(shí)不清。被上訴人2013年4月3日發(fā)生的工傷事故至一審訴訟時(shí)沒有向保險(xiǎn)公司予以報(bào)案，保險(xiǎn)公司無法查清事故發(fā)生的因果關(guān)系，也無法判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍。在被上訴人沒有就此提交證據(jù)予以證明的情況下，原審法院判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任是錯(cuò)誤的。第二，原審法院對合法有效的合同約定不予認(rèn)定，有悖公正。2012年8月8日永晟公司與保險(xiǎn)公司簽訂“團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”合同時(shí)，對于被保險(xiǎn)人每人賠償?shù)慕o付標(biāo)準(zhǔn)都有明確約定，即每次支付醫(yī)療費(fèi)500元，每次事故免賠額100元，給付比例為80%。該保單業(yè)經(jīng)投保人簽字蓋章確認(rèn)，并附有相關(guān)保險(xiǎn)條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條、第十一條規(guī)定，對于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，符合認(rèn)定為有效條款的應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其有效性。故原審法院判決上訴人全額賠償錯(cuò)誤。綜上，上訴人請求二審法院撤銷原審判決，改判免除上訴人的賠償責(zé)任，并由被上訴人承擔(dān)本案一、二審訴訟費(fèi)用。
被上訴人王X答辯稱，王X在永晟公司上班是事實(shí)，至于永晟公司有沒有辦理保險(xiǎn)以及發(fā)生事故后有沒有按照程序向保險(xiǎn)公司報(bào)案，對此情況我們均不了解。
被上訴人永晟公司答辯稱，原審法院判決正確，請求予以維持。
經(jīng)審理查明，原審判決認(rèn)定案件事實(shí)清楚，應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)。另查明，上訴人提交的“團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款”第3.8條載明了保險(xiǎn)合同的通知義務(wù)：發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況；故意或因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損害程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。二審中，上訴人某保險(xiǎn)公司還提交了2012年8月8日的投保單一份，該份投保單填寫有事故免賠額及給付比例，亦在“投保人聲明”一欄對免責(zé)條款作出特別說明，由永晟公司蓋章予以確認(rèn)。但本案保險(xiǎn)條款中并無事故免賠額及給付比例的記載。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)在于某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)王X發(fā)生事故后的全部保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)本案保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)條款的約定，投保人和被保險(xiǎn)人負(fù)有在保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)通知的義務(wù)，但是保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。即事故發(fā)生未及時(shí)通知因而導(dǎo)致免賠，其前提是對事故的損失額無法確定。雖然本案事故發(fā)生后，王X及永晟公司未履行通知的義務(wù)，但是，保險(xiǎn)公司在2013年10月15日略陽縣法院受理的（2013）略民初字第00561號提供勞務(wù)責(zé)任糾紛一案中，曾經(jīng)被王X起訴至法院。也就是說，保險(xiǎn)公司對王X受傷一事已然知曉。保險(xiǎn)法規(guī)定通知義務(wù)是為了避免難以確定事故的損失額，而本案不屬于損失難以確定的情況，故不屬于免賠范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。雖然對于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司已履行了特別提示義務(wù)，但該免責(zé)條款并不適用于本案。同時(shí)，投保單中固然填寫有事故免賠額及給付比例，但保險(xiǎn)條款本身對此內(nèi)容并無約定，因此，保險(xiǎn)公司要求承擔(dān)部分賠償責(zé)任的上訴理由亦不能成立。依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)公司對本案中的事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，上訴人的上訴請求不能成立，一審法院判令某保險(xiǎn)公司支付王X醫(yī)療費(fèi)正確。而本案案由為保險(xiǎn)合同糾紛，永晟公司作為投保人，且已在法院主持下達(dá)成了調(diào)解協(xié)議，王X要求其承擔(dān)連帶責(zé)任沒有法律依據(jù)，一審法院駁回該部分訴訟請求正確。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)550元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　秦保新
代理審判員　　王莎莎
代理審判員　　岳　媛
二〇一五年六月十五日
書　記　員　　王雅澤