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（2015）滁民二終字第00080號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 滁州市中級人民法院 2015-03-10

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：謝XX，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：李X乙，安徽會峰律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，漢族，住江蘇省睢寧縣。
上訴人因意外傷害保險合同糾紛一案，不服安徽省滁州市南譙區(qū)人民法院于2014年11月21日作出的（2014）南民二初字第00401號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結。
原審法院查明：2013年11月29日，李X甲與某保險公司簽訂短期健康保險和意外傷害保險合同一份，約定：平安附加意外傷害醫(yī)療的保險金額為100000元，保險期限為12個月；平安附加意外傷害住院收入保障保險的意外傷害誤工津貼（每日誤工津貼￥50，最多賠償90天），保險金額為4500元，保險期限為12個月；平安附加意外傷害住院收入保障保險的意外傷害住院護理津貼（每日住院護理津貼￥50，最多賠償90天），保險金額為4500元，保險期限為12個月；特別約定：被保險人僅限1-4類職業(yè)人員，不承保5類及以上職業(yè)或拒保職業(yè)等內(nèi)容。合同簽訂后，李X甲按約定交納了保險費。
2014年3月7日，李X甲駕駛蘇C×××××車輛送木頭至合肥市根福木業(yè)，并在卸木頭時被木頭砸傷。李X甲受傷后，即向公安機關報警，并向某保險公司報案。
當日，李X甲被送至安徽省第二人民醫(yī)院住院治療，2014年4月10日出院。出院診斷：右股骨髁上骨折、右下肢多發(fā)骨折、閉合性胸部損傷、面部貫穿傷、全身多處挫裂傷。李X甲在該醫(yī)院共花去醫(yī)藥費74703.95元。
后李X甲向某保險公司申請理賠，某保險公司于2014年6月10日向李X甲發(fā)出《意外險及健康險客戶理賠通知書》，理賠決定為：不予給付保險金。
2014年6月25日，某保險公司向李X甲郵寄《某保險公司短期健康保險和意外傷害保險批單》，批單內(nèi)容為：現(xiàn)將保單12512001900120862414作保單解約處理，退保金合計人民幣193.25元，解約后，保單效力終止，批單生效日期：2014年6月17日。
原審法院認為：本案的爭議焦點為：一、某保險公司是否應對李X甲承擔保險賠償責任；二、本案事故發(fā)生時，李X甲與某保險公司關系是否解除；三、如何確定李X甲的護理津貼數(shù)額。
關于爭議焦點一，某保險公司未舉證證明雙方當事人簽訂的《短期健康保險和意外傷害保險合同》約定的5類及以上職業(yè)為何類職業(yè)，亦未舉證證明該保險合同免責條款及附屬條款的內(nèi)容及其公司已就該保險合同免責條款及附屬條款向李X甲履行了告知義務，且本案保險事故發(fā)生時，李X甲并未從事駕駛工作，故某保險公司應對李X甲承擔保險賠償責任，對某保險公司抗辯意見不予采信。
關于爭議焦點二，本案保險事故發(fā)生時間為2014年3月7日，而某保險公司向李X甲發(fā)出解除合同批單的日期為2014年6月25日，本案保險事故發(fā)生時雙方當事人間的保險合同關系沒有解除。
關于爭議焦點三，雙方當事人簽訂的保險合同中約定的平安附加意外傷害住院收入保障保險的意外傷害住院護理津貼為每日住院護理津貼50元，最多賠償90天。李X甲的住院天數(shù)為34天，故某保險公司應賠償李X甲的護理津貼為1700元（50元／天×34天）。
綜上，李X甲與某保險公司簽訂的短期健康保險和意外傷害保險合同合法有效，李X甲已按約定交付保險費，某保險公司應按約定承擔保險責任。某保險公司應支付李X甲的保險理賠款為：醫(yī)藥費74703.95元、誤工津貼4500元、護理津貼1700元，合計80903.95元。依照《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國合同法》第六十條第一款之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李X甲保險理賠款80903.95元；二、駁回原告李X甲的其他訴訟請求。案件受理費1895元，減半收取947.50元，由原告李X甲負擔32.50元，被告某保險公司負擔915元。
某保險公司上訴稱：李X甲通過網(wǎng)絡營銷的方式在其公司網(wǎng)站自行投保保險，故雙方?jīng)]有簽訂保險合同。投保的網(wǎng)站頁面明確了投保行業(yè)和拒保行業(yè)種類，李X甲的職業(yè)為駕駛員，屬于拒保行業(yè)。李X甲投保時隱瞞了其真實身份，其公司不應承擔賠償或給付保險金的責任。請求撤銷原審判決，改判駁回李X甲原審訴訟請求。
李X甲未作答辯。
當事人所舉的證據(jù)與原審相同，相對方質證意見同于原審。
本院二審查明：安徽省第二人民醫(yī)院出具的出院記錄中載明，建議休息三個月。
本院查明的其他事實與原審一致，對原審查明的事實予以確認。
綜合當事人的訴辯意見，本院確定本案二審的爭議焦點是：某保險公司是否應對李X甲承擔保險賠償責任。
本院認為：某保險公司上訴主張，李X甲通過網(wǎng)絡營銷的方式在其公司網(wǎng)站自行投保保險，故雙方?jīng)]有簽訂保險合同；投保的網(wǎng)站頁面明確了投保行業(yè)和拒保行業(yè)種類，李X甲的職業(yè)為駕駛員，屬于拒保行業(yè)。本院審查認為，2013年11月29日，李X甲與某保險公司簽訂的短期健康保險和意外傷害保險合同上載明了保險合同號碼并加蓋了某保險公司保險合同專用章。同日，李X甲向某保險公司交納了保費。某保險公司對該合同的真實性并無異議。該合同上沒有列明5類及以上職業(yè)或拒保職業(yè)的具體內(nèi)容，某保險公司亦未證明其就該免責條款履行了明確說明義務。根據(jù)《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第十三條的規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任，故對某保險公司此節(jié)上訴理由，本院不予支持。
某保險公司上訴主張，李X甲投保時隱瞞了真實身份，其不應承擔賠償或給付保險金的責任。《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第六條的規(guī)定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容，當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持，但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。本案中，某保險公司未舉證證明其在李X甲投保時就李X甲的職業(yè)進行了詢問，根據(jù)《最高人民法院關于民事證據(jù)的若干問題的規(guī)定》第二條的規(guī)定，其應當承擔舉證不能的法律后果。某保險公司的此節(jié)上訴理由，缺乏事實依據(jù)，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1823元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　萬　杰
審　判　員　　陶繼航
代理審判員　　王　鋮
二〇一五年三月十日
書　記　員　　王倩倩