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案例分析：

原告甲女士2007年4月投保了A保險(xiǎn)公司的一款終身壽險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)金額為25萬元。保險(xiǎn)合同規(guī)定，被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診于保險(xiǎn)單生效之日起一年后初次患有重大疾病，保險(xiǎn)公司按一次為限雙倍給付“重大疾病保險(xiǎn)金”。

2008年9月，經(jīng)診斷，原告甲女士患有慢性粒細(xì)胞白血病。該疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病，但保險(xiǎn)公司以患者投保前曾做過骨髓穿刺且并未將“骨髓增生活躍，大致無異?！钡慕Y(jié)果告知保險(xiǎn)公司為由，拒絕支付保險(xiǎn)金。因此原告將保險(xiǎn)公司告上了法庭，要求A保險(xiǎn)公司賠付50萬元重大疾病保險(xiǎn)金。

審判中，A保險(xiǎn)公司辯稱，原告在接受健康狀況檢查詢問時(shí)，沒有如實(shí)履行告知義務(wù)。原告在2006年曾因?yàn)榘l(fā)熱做過骨髓穿刺，檢驗(yàn)結(jié)果顯示骨髓增生活躍，醫(yī)生要求定期復(fù)查，表明原告購買保險(xiǎn)前曾做過骨髓穿刺且結(jié)果異常，但沒有如實(shí)告知。因此，公司根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，決定解除與原告的保險(xiǎn)合同，退還保險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值27082.7元。

原告指出，保險(xiǎn)公司的營銷員在她投保時(shí)并未要求填寫其他內(nèi)容，只要求原告在空白投保書上簽字，即使健康告知事項(xiàng)有不實(shí)之處，也不應(yīng)該由投保人承擔(dān)責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

原告在2006年接受骨髓穿刺的結(jié)果“骨髓增生活躍，大致無異常”，雖然在醫(yī)學(xué)上存在某些不同于常人之處，但原告作為不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人，沒有親自到醫(yī)院領(lǐng)取穿刺報(bào)告（該報(bào)告中記載患者未到）的情況下，沒有理由理解為檢驗(yàn)結(jié)果有異常。因此，原告投保書中記載的“過去三年活檢結(jié)果無異?！?，不構(gòu)成原告未履行如實(shí)告知義務(wù)的行為。

判決A保險(xiǎn)公司10日內(nèi)給付原告重大疾病保險(xiǎn)金50萬元。A保險(xiǎn)公司不服一審判決進(jìn)行了上訴。

A保險(xiǎn)公司認(rèn)為，雖然被保險(xiǎn)人2006年接受骨髓穿刺后沒有親自到現(xiàn)場領(lǐng)取結(jié)果，但“患者未到”的結(jié)論不能代表患者不知道骨穿結(jié)果。此外，骨髓穿刺屬于具有創(chuàng)傷性的檢查項(xiàng)目，因此在臨床上比較慎用。被保險(xiǎn)人投保前已進(jìn)行過骨髓穿刺，證明醫(yī)生已經(jīng)確定患者病情嚴(yán)重，但被保險(xiǎn)人并未如實(shí)告知本次檢查相關(guān)事項(xiàng)。

二審法院經(jīng)過再次審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在對(duì)原告進(jìn)行投保問詢時(shí)，投保人所答復(fù)的事項(xiàng)為“您在過去3年是否有下列檢查項(xiàng)目的異常結(jié)果？……活檢及其他檢查？”，回答是“否”。但根據(jù)保險(xiǎn)公司提供的病例記錄，其中并沒有記載不具備醫(yī)學(xué)常識(shí)的人所知曉的異常結(jié)論，保險(xiǎn)公司反駁的證據(jù)不足以反駁投保人的訴訟請(qǐng)求，投保人不構(gòu)成為履行如實(shí)告知義務(wù)，因此維持一審判決結(jié)果。

我對(duì)一、二審法院的判決不能認(rèn)同，此案應(yīng)拒賠，理由如下：

一、本案的核心爭議問題。

本案的核心爭議問題是投保人是因故意還是因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，是否“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的”，而不是：“被保險(xiǎn)人對(duì)該體檢結(jié)果的陳述并不能表明自己已經(jīng)知道患有某種疾病?！奔赐侗Ｈ宋绰男腥鐚?shí)告知義務(wù)，至于到底是故意，還是過失，是否“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的”，需要根據(jù)證據(jù)做進(jìn)一步的判斷，以便判決時(shí)是否退還保險(xiǎn)費(fèi)。

從被保險(xiǎn)人的角度看，該體檢結(jié)果的陳述并不能表明自己已經(jīng)知道患有某種疾病。不錯(cuò)，本案中的甲女士和眾多投保人一樣，不是醫(yī)生，并不知道自己體檢結(jié)果的后果是患有某種疾病，但她隱瞞“自己在2006年曾因?yàn)榘l(fā)熱做過骨髓穿刺”這一事實(shí)，直接的后果是：導(dǎo)致保險(xiǎn)人喪失了對(duì)保險(xiǎn)合同標(biāo)的物的危險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)致、進(jìn)一步的評(píng)估，在訂立一份保險(xiǎn)合同之前，保險(xiǎn)公司要對(duì)投保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)加以篩選、分類、以決定是否接受投保、承保條件如何以及采用何種費(fèi)率來與投保人訂立這份終身壽險(xiǎn)保險(xiǎn)合同。

假設(shè)甲女士沒有隱瞞“自己在2006年曾因?yàn)榘l(fā)熱做過骨髓穿刺”這一事實(shí)，而是將這一事實(shí)告知了A保險(xiǎn)公司，則：

1、假設(shè)骨髓穿刺且結(jié)果無異常，保險(xiǎn)人將視情況到醫(yī)院調(diào)查其病歷及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，以決定是否接受投保、承保條件如何以及采用何種費(fèi)率來與投保人訂立這份終身壽險(xiǎn)保險(xiǎn)合同。

2、假設(shè)骨髓穿刺且結(jié)果異常，保險(xiǎn)人必然要到醫(yī)院調(diào)查其病歷及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，以決定是否接受投保、承保條件如何以及采用何種費(fèi)率來與投保人訂立這份終身壽險(xiǎn)保險(xiǎn)合同。實(shí)際操作中，保險(xiǎn)人可能根本就不到醫(yī)院調(diào)查其病歷及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)此類投保請(qǐng)求一律不接受。

3、無論骨髓穿刺的結(jié)果是否異常，甲女士均沒有隱瞞這一事實(shí)，而是如實(shí)告知了保險(xiǎn)公司，但保險(xiǎn)人沒有到醫(yī)院調(diào)查其病歷及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，就輕易接受投保，其后果將構(gòu)成棄權(quán)與禁止反言。

二、如何判斷投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，到底是故意，還是過失呢？怎樣通過事實(shí)、證據(jù)來判斷人的心理活動(dòng)？

一般情況下，人們是要體檢的，無論是每年的例行單位組織的體檢，自己到專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行的體檢；還是感覺到自身有不舒服、異樣的時(shí)候到醫(yī)院的病理檢查；或者自己每天的自檢，如測(cè)量體溫等，我們不妨逐一分析。

通常在專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)的體檢一般有抽血、B超、心電圖掃描、MRI等，如果發(fā)現(xiàn)有異樣，而這些異樣情況醫(yī)務(wù)人員覺得如果不做進(jìn)一步深入的檢測(cè)，將檢查不出其是否患有疾病、疾病的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致其惡化，延誤病情，耽誤治療，當(dāng)需要詳細(xì)檢查分析其病理特征、病理數(shù)據(jù)而常規(guī)檢測(cè)手段不能提供時(shí)，體檢醫(yī)務(wù)人員會(huì)建議其做進(jìn)一步的深入的檢查，往往會(huì)借助更加精密的儀器設(shè)備，或特殊的檢查方法，例如，彩超、從人身體中采集細(xì)胞做細(xì)胞切片的病理分析、胃鏡、骨髓穿刺等等。

一般情況下，人們忘記檢查的結(jié)果，或者其中幾項(xiàng)具體的數(shù)據(jù)是正常的，即便是抽血也是如此，但是當(dāng)做進(jìn)一步深入的檢測(cè)時(shí)，人的心理是不一樣的，因?yàn)楹竺娴倪@些深入的檢查方法不是每個(gè)人每年都要適用的，第一，表明他/她隨著年齡的加大身體狀況每況愈下，或者，他/她此時(shí)身體有異樣情況，他/她對(duì)此檢查的結(jié)果，或者其中幾項(xiàng)具體的數(shù)據(jù)是非常關(guān)心的，往往會(huì)與醫(yī)務(wù)人員溝通，詳細(xì)詢問這些進(jìn)一步深入的檢測(cè)結(jié)果，或者拿出以前的檢測(cè)結(jié)果與之對(duì)比；第二，這些進(jìn)一步的深入的檢查，或特殊的檢查方法不同于抽血、B超、心電圖掃描，會(huì)對(duì)人的身體有很強(qiáng)的痛苦感，一般情況下，醫(yī)務(wù)人員還要對(duì)其說明，予以鼓勵(lì)和配合，讓其在心理上、精神上做好準(zhǔn)備，例如，當(dāng)需要做胃鏡檢查時(shí)，引起人的恐懼、反感、拒絕是很強(qiáng)烈的。很多時(shí)候，還需要其家屬的簽字確認(rèn)。不論這些進(jìn)一步的深入的檢查，或特殊的檢查方法的結(jié)果如何，對(duì)人的記憶是深刻的。

因此，從常理上可以推測(cè)出：投保人未履行購買保險(xiǎn)前曾做過骨髓穿刺且結(jié)果異常這一如實(shí)告知義務(wù)，是故意的，而不是過失的。

三、我國《保險(xiǎn)法》雖然采用書面詢問主義，但并沒有“保險(xiǎn)人通過書面形式明確詢問的危險(xiǎn)事實(shí)，即視為重要事實(shí)”的規(guī)定。

我國《保險(xiǎn)法》在對(duì)待履行如實(shí)告知義務(wù)上，不是參考英美法系國家普遍采納的最大誠信原則，而是采納了大陸法系國家普遍適用“危險(xiǎn)估計(jì)說”、“因果關(guān)系說”、“重要事實(shí)”的理論主張。即：如果投保人未如實(shí)履行告知義務(wù)的事項(xiàng)和保險(xiǎn)事故的發(fā)生之間具有因果關(guān)系，保險(xiǎn)人才可以解除保險(xiǎn)合同，才可以不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！兜聡ｋU(xiǎn)契約法》第21條、《日本商法典》第645條都作了上述的規(guī)定，正如我國《保險(xiǎn)法》第16條“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的”規(guī)定。

那么本案中，“原告投保書中記載的過去三年活檢結(jié)果無異常”，保險(xiǎn)人的此項(xiàng)詢問是否是“重要事實(shí)”呢？投保人未履行購買保險(xiǎn)前曾做過骨髓穿刺且結(jié)果異常這一如實(shí)告知義務(wù)，是否足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率呢？

大陸法系國家對(duì)于“重要事實(shí)”是如下規(guī)定的：

德國1908年《保險(xiǎn)合同法》第16條第1款規(guī)定：“經(jīng)保險(xiǎn)人以書面詢問的事項(xiàng)，若有疑義時(shí)，視為重要事項(xiàng)”。瑞士1908年《保險(xiǎn)合同法》第4條第1款亦規(guī)定：“保險(xiǎn)人通過書面形式明確而且無疑義地詢問了的危險(xiǎn)事實(shí)，可以推定為重要事實(shí)?！薄俄n國商法》第651條之2（書面質(zhì)詢的效力）規(guī)定：“保險(xiǎn)人書面質(zhì)詢的事項(xiàng)，應(yīng)推定為重要的事項(xiàng)。”《澳門商法典》第973條第2款規(guī)定：“如保險(xiǎn)人向投保人交付問卷以便投保人填寫，則推定調(diào)查表所載情況對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有影響?！蔽覈_(tái)灣地區(qū)“保險(xiǎn)法”第64條則將應(yīng)該告知的事項(xiàng)限制為“書面詢問及重要的事項(xiàng)”。

依照上述國家“保險(xiǎn)法”的規(guī)定，經(jīng)保險(xiǎn)人以書面詢問的事項(xiàng)，視為重要事項(xiàng)，隱瞞即視為不履行如實(shí)告知義務(wù)的。但我國《保險(xiǎn)法》并沒有“保險(xiǎn)人通過書面形式明確詢問的危險(xiǎn)事實(shí)，即視為重要事實(shí)?！钡囊?guī)定，因?yàn)槿绻猩鲜鲆?guī)定的話，本案保險(xiǎn)人即可拒賠。那么，只有通過證據(jù)來做進(jìn)一步的判斷了。

四、本案的證據(jù)和舉證責(zé)任的分配。

我認(rèn)為：本案處理的關(guān)鍵在于證據(jù)，即在證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上事實(shí)的認(rèn)定。

本案保險(xiǎn)人如想拒賠需要保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任：

1、找出原告甲女士本次看病的病歷、診斷證明、以前的體檢結(jié)果，結(jié)合其簽署的投保單，可以得知原告甲女士未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀狀態(tài)，是故意還是過失。

2、詳細(xì)詢問本次為其看病、出具診斷證明的主治醫(yī)師，證明本次生病與以前體檢結(jié)果之間的因果關(guān)系，證明其本次生病與以前體檢結(jié)果有密不可分的，重大的關(guān)聯(lián)，而不是潛在的，間接的關(guān)系。

3、專家證據(jù)。

聘請(qǐng)治療、研究這種病方面的權(quán)威的專家教授出庭，證明其本次生病與以前體檢結(jié)果有密不可分的，重大的關(guān)聯(lián)，而不是潛在的，間接的關(guān)系。

4、投保單中是否原告甲女士親筆簽名，而不是業(yè)務(wù)員代簽，當(dāng)然，在告知書的詢問表中也不能有業(yè)務(wù)員的字跡。例如：需要親筆書寫的身高、體重、吸煙的數(shù)量、以前住院治療的醫(yī)院名稱、曾經(jīng)服用/現(xiàn)在服用的藥物名稱等等。

如果保險(xiǎn)公司承擔(dān)了相應(yīng)的舉證責(zé)任，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)得出原告甲女士，即投保人因故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的”，法院應(yīng)判決保險(xiǎn)人拒賠。