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（2019）魯03民終3409號 人身保險合同糾紛 二審 民事 淄博市中級人民法院 2019-12-09

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：山東省淄博市張店區(qū)**號*座。統(tǒng)一社會信用代碼：91370300767794XXXX。
負責人：姜XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：門XX，女，該公司員工。
委托訴訟代理人：于XX，山東康橋（淄博）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李X，女，漢族，現(xiàn)住山東省淄博市張店區(qū)。
被上訴人（原審原告）：董X，男，漢族，現(xiàn)住山東省淄博市張店區(qū)。
法定代理人：李X，身份同上，系董X之母。
委托訴訟代理人：鄒XX，山東建侖律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李X、董X人身保險合同糾紛一案，不服山東省淄博市張店區(qū)人民法院（2019）魯0303民初3227號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月26日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴稱，1、撤銷一審判決，依法改判；2、一二審訴訟費用由李X、董X承擔。事實與理由：1、李X在投保時惡意隱瞞董斌患有高血糖的事實，足以影響我公司決定是否續(xù)保，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，我公司可以解除保險合同并不予退還保險費，且我公司是在一審庭審時知道該情況，并未超過法定解除時間，一審判決我公司承擔保險責任不當；2、根據(jù)雙方保險合同約定，新簽訂的保險合同需要計算30日等待期，董斌系在第二份合同的等待期發(fā)病，不符合理賠條件，我公司有權(quán)不予賠償。
李X、董X辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求維持。
李X、董X向一審法院起訴請求：1.請求判令某保險公司賠償保險金166461.23元及自2019年3月12日至實際支付全部賠償金之日止以166461.23元為基數(shù)按照年利率6%計算的損失；2.訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定：2017年3月23日，李X丈夫董斌生前向某保險公司投?！按蟮貍€人綜合健康保險”，期限自2017年3月24日至2018年3月23日。2018年3月22日15時55分，李X在某保險公司投保了“天地關(guān)愛百萬醫(yī)療（2017家庭版）保險”（包含交通意外和醫(yī)療責任險），被保險人為李X、董X及董斌，保險期限自2018年3月24日至2019年3月23日。保險單特別約定第1條：本保單所有共同被保險人共用免賠額1萬，所有醫(yī)療保險責任共用免賠額，…，經(jīng)社保統(tǒng)籌報銷后，保險人對剩余醫(yī)療費用扣除年免賠額1萬元后按100%給付保險金。
自2018年4月26日董斌因病多次住院治療，花費醫(yī)療費共計230651.98元，扣除社保報銷部分，其自費金額166461.23元，2019年1月25日董斌終因醫(yī)治無效死亡。
對雙方有爭議的事：
1、李X、董X有無故意隱瞞患有高血糖的事實。某保險公司陳述2018年3月份保單，是投保人系網(wǎng)上自助投保，在投保過程中會有具體的選項讓投保人對自身健康情況進行回答，其中就包括高血糖，投保人隱瞞了該事實，致投保成功。李X、董X述稱是把錢交給了某保險公司的業(yè)務(wù)員，業(yè)務(wù)員進行的辦理。某保險公司表示對李X、董X述稱的情況庭后進行核實，但一直未反饋核實結(jié)果，也未提供相關(guān)證據(jù)，其陳述李X、董X投保時故意隱瞞患有高血糖的事實，證據(jù)不足，不予認定。
2、李X、董X提交由某保險公司單位加蓋印章的保險金申請資料簽收清單，證實其于2019年2月11日向某保險公司提供理賠資料申請保險金理賠。某保險公司稱根據(jù)公司的報案系統(tǒng)，李X、董X未報案，因此對該真實性需庭后核實，但此后并未反饋核實結(jié)果，故對該證據(jù)應(yīng)予確認，對該證據(jù)證明的事實予以認定。
一審法院認為，依法成立的合同，自成立時生效，當事人應(yīng)當按照約定全面履行自己的義務(wù)。李X投保的某保險公司的“天地關(guān)愛百萬醫(yī)療（2017家庭版）保險”，屬于重新簽訂的新的保險合同，李X、董X交納了保費，雙方簽訂的保險合同成立。某保險公司關(guān)于被保險人違反誠實信用原則，故意隱瞞患有高血糖的主張，未提供相應(yīng)證據(jù)支持，不予采納。另外，被保險人董斌醫(yī)療費用主要是治療肝惡性腫瘤，并非是高血糖及并發(fā)癥，因此，某保險公司關(guān)于其不應(yīng)承擔賠償責任的觀點，亦不予采納?？鄢?萬元免賠額雙方簽訂保險合同的特別約定，并非免責條款，李X、董X以某保險公司就該條款未盡到提示說明義務(wù)，扣除1萬元免賠額無法律依據(jù)的觀點不予采納。董斌醫(yī)療自費金額166461.23元，某保險公司應(yīng)扣除1萬元免賠額后對其余部分予以賠付。保險人未及時履行賠付義務(wù)，除支付保險金外，應(yīng)當賠償被保險人或受益人因此受到的損失。李X、董X要求某保險公司按年利率6%計算損失，無事實及法律依據(jù)，支持按年貸款利率計算。被保險人死亡后，沒有指定受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)。被保險人董斌未指定受益人，李X、董X作為其第一順序繼承人，有權(quán)依據(jù)保險合同的約定和法律規(guī)定享有相應(yīng)的保險權(quán)益。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第二十三條、第四十二條第一款第（一）項規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效后三十日內(nèi)賠付李X、董X醫(yī)療保險金156461.23元及利息損失（156461.23元自2019年3月12日起按同期一年期貸款利率計算至支付之日）。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費3629.00元，由李X、董X負擔329.00元，某保險公司承擔3300.00元。
二審期間，某保險公司提供保單投保信息一份，以證明涉案第二次投保是屬于新保，不是第一份合同的續(xù)保合同，根據(jù)保險合同條款第6條規(guī)定，應(yīng)當經(jīng)過30日的等待期，等待期后患疾病的，保險人才應(yīng)當承擔保險責任；中心醫(yī)院住院病歷兩份，以證明被保險人董斌在第二次投保前已患有糖尿病，且在第二份保險合同的等待期內(nèi)出現(xiàn)肝癌癥狀；保險合同條款一份，以證明合同第6條約定了等待期。李X、董X認為，上述證據(jù)均不屬于新證據(jù)，對保單投保信息系某保險公司單方打印，對其真實性不認可；病歷真實性無異議，但董斌病情確診時間為2018年4月26日已超過所謂的等待期；保險合同條款真實性無異議，但并未向其送達，且涉案兩份保單在時間上是連續(xù)的，屬于續(xù)保情況，不存在等待期問題。李X、董X另提供保單一份，以證明在2017年3月23日李X與董斌同時投保，到期后，保險公司告知續(xù)保時可以一起辦理一個保險，還可以把孩子加進來，因此，在2018年3月22日又辦理了涉案第二份續(xù)保的保險。某保險公司對該證據(jù)的真實性無異議，但認為，第二份保單的投保人、被保險人均與第一份保單不同，應(yīng)視為系新保單，因此，該保單與本案無關(guān)。本院認為，保單投保信息系某保險公司單方打印，其真實性無法確認；病歷、保險合同條款、保單，雙方對其真實性均無異議，本院予以確認。另外，二審期間，李X、董X稱因某保險公司未向其送達保險條款，對于條款中關(guān)于等待期的約定并不知情，且在簽訂合同時某保險公司也未就董斌是否患有高血糖進行詢問。某保險公司對上述情況未能提供證據(jù)予以證實。其他事實與一審查明一致，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為：一審判決某保險公司承擔本案保險責任是否正確。
1、本案雙方當事人對于簽訂涉案保險合同的事實無異議，且保險合同內(nèi)容并未違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。
2、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。本案中，某保險公司主張李X在投保時惡意隱瞞董斌患有高血糖，但在本案一二審期間均未提供曾就該問題向投保人進行詢問的相關(guān)證據(jù)，李X、董X對此也不予認可，且某保險公司也未將是否由其業(yè)務(wù)員代辦的核實情況告知一審法院。在此情況下，對于某保險公司關(guān)于李X、董X未盡到如實告知義務(wù)，其享有保險合同解除權(quán)的主張，證據(jù)不足，本院不予支持。
3、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十四條規(guī)定，保險合同中記載的內(nèi)容不一致的，按照下列規(guī)則認定：（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經(jīng)保險人說明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證為準。本案中，李X、董X提供的保險單（抄件）中明確記載保險合同生效時間為2018年3月24日至2019年3月23日，并未記載所謂“等待期后患病才承擔保險責任”的條款，而某保險公司也未提供已就保險條款中相應(yīng)的內(nèi)容向投保人進行說明并征得其同意的相關(guān)證據(jù)。依據(jù)上述規(guī)定，涉案保險條款應(yīng)以保險單記載內(nèi)容為準。據(jù)此，對于某保險公司關(guān)于董斌在等待期內(nèi)患病不應(yīng)承擔責任的主張，本院不予支持。
4、雙方當事人對于董斌病情發(fā)生在保險合同有效期內(nèi)的事實無異議，一審判決某保險公司在保險限額內(nèi)承擔賠償責任，符合涉案保險合同約定，并無不當。另外，雙方當事人對于涉案保險金及其利息損失的數(shù)額及計算方式未提出異議，本院不再予以審查。
綜上所述，某保險公司的上訴意見不能成立，一審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3429.00元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　王忠熙
審 判 員　蘇坤明
審 判 員　王　鵬
法官助理　周樹學
書 記 員　尹衍羚